病案管理规定范文篇1
关键词：医院病案管理；医疗保险工作；关系；研究
0引言
从医疗保险工作来分析，医院病案记录着病人诊疗过程中的全部医疗信息，真实、完整地反映了投保者的病情的发生、发展与预后情况，是投保者身心健康状态的最佳证据，也是保险公司处理理赔事件的重要依据[1]。然而，近几年，随着医疗保险行业的改革以及医疗费用偿付方式的变化，医院病案管理工作也越来越繁琐[2]。因此，为了满足医疗保险工作需求，有必要加强医院病案管理，以促进二者的同步发展。
1医院病案管理与医疗保险工作的关系
病案是病人诊疗过程中所有资料的“综合体”，其内容包括病人的发病原因、各项检查、治疗方法、用药与手术情况以及各项护理记录，等等[3]。对于医疗保险公司来讲，医院病案能为疾病类型及其并发症评估的制定以及医疗保费标准的修改提供参考依据，有助于保险赔付费用的评估，以及对病人身份识别、骗保行为、医保报销范围外病种等的审核，能够起到有效的防骗保作用。由此可见，医院病案的真实性、完整性，对医疗保险工作的顺利开展具有重要作用。而从医院方来讲，为了满足医疗保险工作对医院病案管理的要求，院方需不断创新管理理念，寻找新的管理模式，以提高病案管理质量。因此认为，医院病案管理与医疗保险工作之间的相辅相成、互补的关系[4]。
2医院病案管理在医疗保险工作中存在的问题
2.1病案书写质量有待提升。部分病案的首页所登记的病人的姓名、年龄等个人信息并未进行核查，导致其内容与投保者的真实情况不相符。保险公司在对投保者进行理赔时，会对病人病案内容的真实性产生质疑，所以会影响理赔的顺利进行。2.2病案内容不真实。部分投保者为了骗取保费，以张冠李戴的方式将自己的身份提供给亲朋好友让其就诊，或有意向医生隐瞒了自己的真实病情，或谎称入院的原因，导致病案的内容缺乏真实性。而保险公司通常无法从病案记录中发现问题，进而导致其利益受损。2.3政策未及时调整。早在2002年，我国就已颁布了《医疗机构病案管理规定》，其中明确规定了对病案的查阅、复印以及复制的条件[5]。而部分医院却迟迟未响应这些规定进行内部调整，仍然遵循传统的操作模式，导致保险公司无法及时获得病案信息。
病案管理规定范文篇2
随着计算机、网络通信等技术在医院广泛深入应用,一些中大医院在医院信息系统(HIS)应用到临床、医技、药剂等科室与患者医疗相关的各个环节后,医学影像系统(PCAS)、检验系统(LIS)相继应用,并对HIS的功能进行扩充升级及与PCAS、LIS等进行集成互联,开发应用互联网环境下集文字、符号、图形、声像等于一体的电子病历档案系统(简称电子病案EMR)。虽然目前处于电子病历档案与纸质病历档案并存双轨制应用阶段,但对病历档案的管理和服务产生了深刻的影响。本文就网络环境下,对病历档案信息的管理与服务进行探讨。
1传统的病历档案管理与服务
1.1管理方面
传统的病历档案是以纸质为载体书写和储存,数量多、体质大从档案资料的收集整理、编码索引、归档入库等需要耗费很多的人力、时间,工作效率低,常因患者出院后一些检查检验报告不全,而不能按时归档。纸质病历档案不仅怕水、怕火、怕虫、怕霉,而且怕散、怕乱、怕损、怕丢,储存保管工作要求很高,医院的病历档案一般都没有恒温防潮设备,储存保管工作难度大、安全性差。
1.2服务方面
传统的病历档案信息的服务,一般仅是在医疗机构的病案室向需求者提供资料检索统计、借阅纸质病历档案资料、复印或摘抄规定允许的病历内容,这种方式下病历档案信息资源利用的时间和地域空间受到很大的限制,病历档案信息利用社会成本高、利用效能低。
2病历档案信息服务对象
病历档案信息服务对象,按服务范围可分为医疗机构内部服务和对外社会服务。
2.1对内服务
主要是为医疗管理、教学科研活动、医疗护理质量控制、开展临床合理用药研讨、药品和医疗服务物价检查等提供服务。近年,随着医院医疗改革的深入,医疗法规的健全,医院管理走向规范化,教学科研能力的提升,加强质量管理防范医疗风险意识的提高,医院内部对病历档案信息的各种需求日趋增多。
2.2对外服务
一般是为社会和商业保险机构的保险理赔给付、司法机构的刑事民事案件取证、医学鉴定机构进行医学、患者异地诊疗、居民办理与健康和疾病有关的事项等提供服务。近年,随着社会经济的发展,医疗改革的深入,社会医疗保险向城镇和农村广大居民覆盖及对大病、特种病保险病种范围扩大,人们经济生活水平提高对预防保健需要增多,公民法律和维权意识不断增强,社会群体及个人对病历档案信息的需求越广越深。
3网络环境下病历档案管理与服务特点
由于我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律,电子病历档案在民事、刑事活动中不具有法律效力。《电子文件归档与管理规范》规定“凡在网络中予以逻辑归档的电子文件,均应定期完成物理归档。把带有归档标识的电子文件集中,拷贝至耐久性好的载体上,一式三套,一套封存保管,一套供查阅使用,一套异地保存”。目前,应用电子病历档案的医疗机构,都是采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制管理方法应用。因此,对现阶段的网络环境下的病历档案管理工作要求更高,既要将电子病历档案打印成纸质病历档案,按纸质病历档案管理规范进行整理索引、归档入库、储存保管工作,又要按《电子文件归档与管理规范》规定,对基于网络环境下的电子病历档案进行逻辑和物理归档并拷贝至耐久性好的载体上保管。
与传统的病历档案信息服务方式相比,因电子病历档案应用的是计算机信息和网络通讯技术,病历档案资料储存在网络服务器,具有信息共享性强、传输速度快、易于检索统计、且不受时间和地域空间限制的特点。各种病历档案信息需求者,如医院内夸科室会诊和异地远程会诊、社会保险和司法机构及患者查阅病案(按规定允许的内容)、医护人员进行科研和撰写论文借阅病案等,只要在网上进行申请,经过审核授予权限都可以通过网络(局域网或互联网)快速获取所需的病历档案信息,为需求者提供方便灵活、高效质优的服务,提高病历档案信息的利用价值和社会经济效益,是当今和将来的发展方向。
4网络环境下病历档案信息管理与服务措施
4.1病历档案技术创新
网络环境下病历档案信息管理与服务,其前提必须是病历档案信息电子化、传输网络化,即需要建立基于互联网环境下的电子病历档案系统。我院与广州麦德医像有限公司合作,研究开发实施基于互联网环境下的电子病历档案系统。系统对电子病历档案各子系统(HIS、PCAS、LIS、病案统计系统等)进行整合,建立数据库接口与对接互联,实现数据的共享,系统在技术上采用BS结构,采用三层架构设计,并采用大型数据库Oracle9i,客户端无需安装,只需在IE浏览器中输入相应的网址经过受权许可就可以访问电子病历档案系统,进行病历书写、查阅、打印、检索、统计受权许可范围内病历档案资料。
4.2建立网络管理与服务制度
网络环境下的电子病历档案及信息服务,对病历档案管理与服务,既是技术上的变革,又是管理上的挑战。为推广网络环境下电子病历档案的应用和病历档案信息服务网络化,必须建立与之相适应的制度,使管理、服务规范化、标准化、程序化。我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律,在目前医院采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制应用的情况下,必须建立电子病历书写、电子病历档案归档保管和利用制度,保证病历档案与电子病历档案内容的一致性,确保电子病历档案按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子文件归档与管理规范》的规定要求进行书写、归档、保管、查阅、复制。
4.3建立网络服务平台
它是基于互联网环境下的电子病历档案系统中开设面对病历档案利用需求者开放的服务平台,让需求者在网络平台上进行具体需求申请,病历档案管理人员在网络平台对申请进行受理服务,主要包括以下方面:
4.3.1需求者符合性审核病历档案不同于一般的文书档案,它在医学鉴定、医学证明、民事和刑事诉讼等属于法律性文件,且涉及患者的隐私,不能随意提供利用。《医疗机构病历管理规定》对病历档案利用者的身份作了明确规定:第六条规定“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。”第十二条规定“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:①患者本人或其人;②死亡患者近亲属或其人;③保险机构。”第十四条规定“公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。”医院病历档案管理部门在受理申请时,必须按照规定严格进行身份证明审核,身份符合的给予信息利用服务,不符合者及时反馈审核信息。
4.3.2查阅和下载内容审批及开放时限确定需求者符合性审核通过后,医院病历档案管理部门应根据不同的需求者,审批确定其查阅和下载内容及使用时限,将受理服务信息反馈给申请者,对获准病历档案信息利用者,在规定的时限内提供在线服务。提供的查阅和下载内容,除对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员、科研教学、公安和司法机关办理案件外,其他需求者查阅和下载的内容应仅限于《医疗机构病历管理规定》第十五条规定的范围:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
更新理念拓展服务范围:医院病历档案管理工作者应当不断更新理念,提高服务意识,从被动服务转为主动服务,不断拓展服务范围。充分利用网络服务平台,为不同的需求者提供人性化、个性化服务,最大限度地满足需求者的要求,使信息发挥最大的效用。如:利用电子病历系统在采集、传输和存储病历书写过程的实时信息,对病历书写时限进行监控,并通过网络服务平台提示医护人员在规定时限完成病历书写;在网络平台上及时通告检查发现的运行病历和终末病历档案存在的质量缺陷,让医师、护士纠正;定期在网络平台上病种收治、转归、住院日、诊疗费用等信息,使医院和和科室管理者了解临床各科工作、疾病发展趋向、治疗转归等情况,为领导决策、临床医疗及科研教学工作提供依据;在网络平台上通报医疗纠纷案例,对医疗纠纷发生的原因、后果及处理进行分析,使医护人员从中吸取教训,减少医疗纠纷的发生,确保医疗安全。
5网络环境下病历档案信息服务应注意的问题
5.1隐私权的保护
病历内容不但记录了患者本次患病的病情、治疗经过及愈后情况,而且对患者的既往身体状况、家庭健康状况、家庭关系、个人生活史等信息都作了相应记录,其中有些内容涉及个人隐私,一旦隐私泄露后果严重。《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第九项规定:医师在执业活动中,泄露患者隐私造成严重后果的,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。因此,医院病历档案工作人员在病历档案的服务过程中要增强法律意识,认真做好病历档案的保密工作,避免患者隐私的泄露。
5.2确保病案信息安全
由于计算机网络技术是一个开放的系统,具有共享性、开放性、复杂性等特征,致使网络面临各种安全威胁,尽管在信息安全保密方面有许多成熟的技术,诸如我们已经采用到的网络防火墙技术、防毒查毒、公共网络、内部网络与外部网络的物理隔离等方法,但在蓄意窃密的黑客面前仍会显得苍白无力,病历档案信息随时可能受到破坏和攻击。因此,我们应清楚地认识到安全保密问题是病历档案信息网络管理的最大障碍,必须认真做好网络环境下的病历档案信息安全保护措施,保证病历档案信息网络安全运行。
病案管理规定范文篇3
摘要目的：探讨强化病案管理人员的法律意识对提高病案书写质量的重要性。方法：对病案中的法律作用和有关规定以及法律对病案的有关要求进行了分析与总结。结果：通过加强病案人员的法律意识，使病案书写质量得到了提高，自觉维护了病案的原始性、真实性和可靠性。结论：不断加强医护人员的法律责任意识和病案书写的重要性，可有效防范和减少医疗纠纷的发生。
关键词病案质量法律意识医疗纠纷
病案是医疗档案的重要组成部分，它不仅记载着病人住院期间整个病情变化和治疗及护理的详细过程，而且在当前医疗纠纷、诉讼中所起的法律作用日趋明显，其法律作用已越来越受到人们的重视。如何学会利用法律保护医护人员的利益和病人的利益，这是当前病案管理人员探讨和研究的新课题。
病案在法律中的重要作用
病案的法律效力：①是决定公民民事权利的证据；②是判断某些患者具有民事行为能力的一个重要依据，如是否有精神病、有无家族遗传史、既往史等；③是处理意外事故、司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要依据。
病案在医疗纠纷中的作用：在发生医疗纠纷时，病案资料立即具有证据法上的“证据材料属性”。病案不仅是保存患者诊治过程的资料，更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案又是重要的法律依据［1］。医护人员在患者医疗过程中，由于存在诊疗水平、责任心、临床经验等差异，会发生患者对医疗不满而引发纠纷的事件，但为了保护患者和医护人员的权益不受侵犯，在进行医疗纠纷调查和事故鉴定时，病案是证明医疗机构正当行使权利和无违反医疗操作规程的重要证据，是医疗事故责任划分的法律依据。
病案的法律监督与保障作用：随着人们对法律意识的不断增强和病案管理工作的有法可依，它不仅使医护人员提高了对病案重要性的认识，自觉维护了病案的原始性，而且使病案管理在法律的监督下，更加科学化和规范化，有效防范了个别医护人员为保护自身利益，擅自对病案进行改、删、增等行为，从而使病案资料更具真实性和可靠性，保障了医疗纠纷的正确处理。
法律对病案的相关规定和要求
由于病案的重要法律作用，法律对病案也有一定的要求和规定。《广东省病历书写规范》［2］要求入院记录必须由住院医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录必须由住院医师在住院8小时内完成；急诊入院患者需要即刻完成；急诊术后入院需即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成；转入记录在转入后24小时内完成等。我国《医疗事故处理条例》［3］规定：医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病案资料，但因抢救危急患者，未能及时书写病案的，有关医护人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。同时还规定了严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料，而且患者有权复印或者复制其门诊病案及卫生行政部门规定的其他病案资料。如发生医疗事故时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见及病程记录等应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。从这些法律条例可以看出，保证病案资料的及时、准确及完整，是每个医护人员必须严肃面对的环节。
病案管理中存在的问题
目前病案管理中普遍存在的问题：首页缺填项目多、未按统一规格书写、字迹不清、页面不洁、医生签名无法辨认、没有明确诊断、诊断错误或主次排列顺序不正确、病程记录书写潦草、医学用语不规范、出院记录和手术记录不及时完成、无上级医师查房记录、手术记录没有手术者签名、特殊检查治疗有时缺病人或家属签名等等。其分析原因主要为：①各级医师对病案质量重要性认识不到位，存在着急于完成书写的现象；②未摆正病案质量与医疗质量的关系，以为只要在治疗上不出问题，病历写好写坏没多大关系；③对病案的法律责任意识薄弱。以上这些都是病案管理中常见的问题，也是病案质量难以提高的原因。
强化医护人员对病案的法律责任意识
随着病历的公开、患者法律意识增强及投诉率上升等状况，医护人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一环节的法律责任，这是依法守法的前提，是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键。医护人员要用法律条例来规范自己的职业行为与道德行为，不断提高遵纪守法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。
提高病案管理人员的法律意识
病案管理人员应及时回收出院或死亡病历，按《广东省病历书写规范》中的规定，病区各医生应在患者出院或死亡后3天内完成病历资料的书写及收集与整理，并于72小时内回收到病案室。同时要认真做好相关登记及核对工作，防止因疏忽大意或责任心不强而造成病案错误归档和丢失。要严格执行病案借阅制度，对借出病案一律使用示综卡。对司法机关、保险公司、病人及家属等要求查阅或复印病历有关资料的，要求出示有效身份证明，并做好登记工作，在双方均在场情况下给予复印规定的相关病历资料。
加强病案管理，提高病案书写质量
加强病案管理和提高病案书写质量是一件极其重要的工作，因此我们要把病案的书写质量当作医疗质量考核的一项重要指标来抓，不断提高各级医护人员认真书写病历的法律意识。要根据医院的实际情况，建立多级病案质控网，定期组织专家对病历进行抽查或评比，对存在的问题要及时进行分析和改进。对一些典型、疑难、少见的病例应进行综合分析和探讨，避免因措辞、用词不当而引发医疗纠纷，力争使病案适应法律，也体现出病案在法律中的重要性。
综上所述，病案管理是全面医疗质量管理的基础，所以应抓好病案在形成过程中的质量，对病案进行科学管理和质量监控，并做到各项记录及时准确、项目齐全、真实可靠，以达到规范化、制度化和标准化，这对于防范医疗纠纷，更好地保护医患双方的权益，构建和谐医患关系具有深远的意义。
参考文献
1王丽.新形势下医院病案质量与法律关系的辩证思考［J］.中国病案,2011,12（2）:60.
【病案管理规定(收集3篇) 】相关文章：
优秀日记[精选](整理5篇) 2024-08-12
精选昆虫日记(整理2篇) 2024-08-12
[精选]成长日记作文(整理5篇) 2024-08-10
我的日记6[精选](整理3篇) 2024-08-09
校园生活日记精选1(整理9篇) 2024-08-09
实用的日记作文精选(整理6篇) 2024-08-08
三年级日记精选(整理3篇) 2024-08-08
游桂林作文300字(整理3篇) 2024-08-15
病案管理规定(收集3篇) 2024-08-15
供应室包装区工作制度(收集3篇) 2024-08-15