循证医学研究篇1
［关键词］循证医学；批判性思维；教学研究
国外很多国家，特别是欧美一些发达国家已经把培养批判性思维能力的课程作为大学必修公共学科［1－2］。2002的《全球医学教育最基本要求》明确指出：“医学生对现有的知识、技术和信息进行批判性的评价，是解决问题所必须具备的能力”。循证医学（Evidence－BasedMedicine，EBM）是20世纪末发展起来的一门新兴学科，遵循证据的医学，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据，在医学教学与科研中具有非常重要的地位。本研究旨在探讨循证医学教学对培养医学本科生批判性思维能力的效果，为循证医学课程的开展及教学价值提供理论及实践参考。
一、对象与方法
（一）研究对象。选取韶关学院医学院2014－2018级临床医学本科生和2016－2018级检验和护理医学本科生（共1605名学生，中专升本科学生除外），其中2014级临床本科生为316人，2015级临床本科生为248人，2016级临床本科生为293人，2016级护理本科生为70人，2016级检验本科生为47人，2017级临床本科生为197人，2017级护理本科生为39人，2017级检验本科生为35人，2018级临床本科生为259人，2018级护理本科生为48人，2018级检验本科生为53人。
（二）研究方法。采用统一问卷，由16级临床医学本科班学习委员（共8名学生）作为协助员（预先统一培训）组织集中发放，使用统一的指导语，并解释本次研究的目的和意义，每名被调查者大约用20min匿名填写后统一收回。主要调查内容包括：（1）学生的一般情况；（2）中文批判性思维能力测量表；（3）循证医学课程教学后学生对此门课程开展必要性的认识。采用2004年经香港理工大学彭美慈等学者共同对Facione等研制的California版批判性思维量表在信度和效度评价后形成的中文版批判性思维能力量表（CTDI－CV）［3－4］，调查学生七方面特质，即寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维与自信心、求知欲、认知成熟度。测量采用Likert6分制，1＝非常赞同，6＝非常不赞同；共有70个条目，其中正性30题，负性40题；每个特质有10个条目，分值在10－60分之间。特质得分≤30分，表明没有相应批判性思维能力；各特质最小认可分为40分；＞50分表明相应批判性思维能力强。CTDI－CV总分为70－420分，得分＞280分，表明有正性批判性思维；得分＞350分，表明批判性思维能力强。2016级临床本科班同学分别于循证医学课程开设前一周及课程结束后一周发放CTDI－CV测量表各调查一次。循证医学课程教学在传统课堂讲授的基础上，采用以问题为基础学习的PBL教学法［5］。
（三）统计分析。采用SPSS17．0统计学软件建立数据库、及时录入调查数据并进行资料分析。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，计数资料采用百分率表示；不同专业、不同年级之间批判性思维能力得分比较采用方差分析，16级临床本科生前后批判性思维能力得分比较采用配对设计资料的t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
二、结果
（一）一般情况。调查共发放测量表1605份，收回有效测量表1541份，有效测量表回收率为96．01％，其中16级临床本科生共293人，循证医学开展前后有效测量表回收率均为100％。调查大学生平均年龄为（21．44±1．781）岁，男生有726（47．1％）人，女生有815（52．9％）人。
（二）同专业、不同年级间循证医学开展前批判性思维得分比较情况。同专业、不同年级批判性思维能力得分均比较低，只有护理专业在寻找真相、认知成熟度两特质方面得分高于40分；临床本科各年级之间得分除系统化能力，其他各项均无统计学差异（见表1）。
（三）临床医学本科生不同学习阶段开展循证医学后的批判性思维得分情况。在实习前进行循证医学教学并已参加实习的2015级临床本科生各项得分均比较高，在实习后进行循证医学教学的2014级临床本科生在分析能力、求知欲、认知成熟度等方面得分高于2016级临床本科生（见表2）。从总分看，2014级超过280分为140（44．3％），2015级超过280分的为98（53．3％），2016级超过280分的为119（40．6％），经卡方检验得χ2＝7．412，P＝0．025。（四）2016级临床本科生开展循证医学前后批判性思维各项特质得分比较。2016级临床本科生循证医学课前批判性思维各项特质得分均比较低，课后有明显提高，特别是寻找真相、系统化能力、批判思维的自信心和认知成熟度均达到了40分以上，各项特质得分课前课后比较均存在有统计学差异（见表3）。而且，课前总分超过280分的仅为28（9．6％），课后总分超过280分的达到了119（40．6％），正性批判性思维能力比例有明显提高。
三、讨论
循证医学研究篇2
关键词：循证医学；骨科学；临床见习
循证医学（Evidence－basedMedicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式，其核心理念是：任何医疗决策的确定都必须基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上［1］。随着当代医学从经验医学向循证医学的转变，传统医学教育向循证医学的教育方式转化已经作为一个崭新的课题摆在带教医师面前［2］。临床见习是临床医学生从事临床工作前的重要学习阶段，是学生实现理论知识向实践能力转化必不可少的过程，是培养学生临床思维、职业道德和综合能力的关键环节，临床教学质量的高低关系着整体临床医疗水平的发展。骨科学是重要的临床学科之一，具有内容繁多，概念抽象，专业性强，涉及面广等特点，特别是近些年来科学技术的飞速发展，骨科学的新理论、新技术、新业务也在不断的发展中。骨科临床教学主要包括骨科理论教学和骨科实习教学两个过程，而临床见习在骨科的临床医学教育中起着承上启下的作用。如何让学生在骨科短短几周的见习时间里较好的熟悉和掌握骨科基本疾病的诊治是我们一直探索的问题。为此，本文将循证医学教育模式运用于我校2011级本科生的骨科临床见习中，同时与传统见习教学法进行比较，观察循证医学教育应用于临床见习的效果，为提高骨科临床见习质量和培养优秀的高素质医学人才进行初步探索和尝试。
1对象与方法
1．1观察对象
选择广州医科大学98名进入我院骨外科见习的2011级临床医学专业本科生作为教学对象，在实施本教学法前，所有学生已系统学习了骨科学及相关基础医学课程，将所有学生随机分为对照组和实验组，每组49名。对照组采用传统教学方法，包括男26名，女23名；年龄21～24岁。实验组采用EBM教学法，包括男28名，女21名；年龄21～24岁。两组均使用人民卫生出版社出版的第7版《骨科学》教材，两组在教学总课时、大小课比例及师资配备上均一致，两组在性别、年龄、入学考试成绩及已修课程成绩上无明显统计学差异（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1对照组采用传统教学方法，以教师为中心，课堂讲授为主，按照骨科学教学大纲要求，选择相应病种典型案例进行示教，从流行病学资料、临床表现、检查方法、诊治思路、手术方式等方面进行讲解，要求学生课前预习，课后复习。
1．2．2实验组采用EBM教学法，以学生为中心，学生以5人为一学习小组，利用科室的病案库资料、典型病例及图书馆互联网，让学生完成循证医学教学模式的各个步骤，着重在教学过程中培养学生的循证医学思维。循证医学具体方法：首先课前重点向学生讲解如何应用中国知网、万方、维普、PubMed，medline，Cochrane图书馆等数据库查阅文献，利用百度学术、googleschooler等搜素引擎搜索文献，以及如何利用丁香园等专业网站获取文献，指导学生快速准确地获取自己所需文献，掌握阅读和评价医学文献价值的原则和方法。其次针对某实际病例，引导每组学生进行全面的病史询问、体格检查、必要的诊断及鉴别诊断，获得诊断依据，查询文献资料，找到最佳证据，结合患者情况，运用所获得的证据进行诊断并制定诊疗方案，总结临床经验；最后带教医师组织学生进行病例讨论及点评，同时酌情增加学生动手操作机会，在参观洗手、穿脱隔离衣、手术衣及铺单时讲解规范技术，在带教过程中指导学生完成正规的骨科拆线、换药，在模型上进行外科缝合等技术。
1．3教学效果评价
在临床见习完成后，通过骨科学相关理论知识考试（100分）以及临床实践技能考核（100分）来评估教学效果。理论知识考试试题随机提取自学校试题题库；临床实践技能考核考察学生的医疗病历的书写以及病史采集、骨科查体、影像学资料的阅读、基本技能操作以及病例讨论等方面的能力。最后对两组学生进行无记名问卷调查。调查问卷系自行设计，调查内容包括对循证医学的基本认识、医学数据库的使用情况、医学文献的评价、临床技能的掌握、自学能力和临床思维的开拓，学习兴趣的激发、学习效率的提升以及对教学方式的评价等8个问题，问题全部为单选。问卷回收率100％。
1．4统计学处理
应用SPSS18．0将统计资料进行分析，计数资料用χ2检验。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
2．1考核成绩比较
实验组学生骨科理论知识掌握情况及临床技能掌握情况均优于对照组。理论考试中，实验组得分为（90．24±4．66）分，对照组得分为（84．53±6．80）分，经t检验，成绩差异有显著性（P＜0．05）。临床实践技能考核中，实验组学生在医疗病历的书写及病史采集、骨科查体、影像学资料的阅读、基本技能操作以及病例讨论等几部分考核中的表现明显优于对照组，实验组得分为（91．16±4．75）分，对照组得分为（83．67±5．75）分，经t检验，成绩差异有显著性（P＜0．05）。
2．2调查问卷结果
通过问卷调查发现，95％以上的实验组学生对循证医学的有了基本认识、会基本应用医学数据库进行文献检索并对相关医学文献进行评价，认为循证医学教学模式有利于临床技能的掌握，有利于提升自学能力及加强临床思维的开拓，有利于学习兴趣的激发及学习效率的提升。而对照组学生在对调查问卷问题回答时，对传统的教学法认可度一般。
3讨论
在外科临床教学中，骨科学占有重要的地位，在临床见习教学中骨科学以涉及内容多、概念较抽象，专业性强，专科检查复杂，并且新理论、新技术、新业务发展迅速等特点，一直是学生学习的难点，也是临床带教老师教学的难点。传统的骨科临床教学是以经验医学思想为指导的，突出教师、课堂、教材的重要性，以培养知识经验和技能型人才为目标，使学生耗费大量时间和精力去积累知识，缺少创造性实践。授课教师或医生则以顺序性、灌输式的教学方式进行教学，强调教师的主导型，忽视学生的创造性和主体性，从而使得骨科见习生在学习过程中被动的学习，虽然基础理论扎实，基本技能训练的较好，但是创新性和创造能力较差，缺乏自我学习的能力。EBM被称为“21世纪临床医学新思维”。EBM的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。EBM的出现也使临床医学研究及临床实践的概念发生了巨大转变，为现代医学教育提供了新的教育模式，对培养新世纪高素质医学人才产生了重大影响［3］。在我国当前的临床教育中，EBM教学模式已广泛的应用于各学科的教学实践中，取得了良好的教学效果［4，5］。因此从实际出发，将EBM教学模式引入我校临床骨科教学中势在必行。EBM与现代骨科相结合形成了循证骨科学，骨科医生可以通过互联网技术高效率地寻求解决问题的科学依据，并利用Cochrane数据库进行Meta统计分析，对证据的真实性和可行性进行严格评价。在学生进入临床见习时候就给学生引入EBM思维，具有重要的意义，为当前的教学改革提供了一种新的方法。EBM可以教会医学生如何去学习，激发学生学习兴趣，培养学生更好的提出问题、寻求证据、分析问题、归纳总结解决问题的能力，提高学生的实践创新的能力。在本文中，笔者首次把EBM教学法应用到我院骨科学临床教学中，在教学中，引导和要求学生从我院骨外科既往典型的病例以及日常的真实病例出发，提出问题，包括病因、临床症状、体征、辅助检查，查阅资料寻找证据，明确诊治思路等，充分调动学生学习的主观能动性。最后的考核结果表明，在骨科学临床见习时候，运用EBM教学法，深受学生的欢迎，有利于激发学生的学习兴趣、提高学生的理论结合实践能力，并有利于培养学生的临床综合能力，从而提高了骨科学临床见习教学质量，为学生以后的学习和临床工作打下坚实的基础，为培养学生科学严谨的工作态度和创新性能力奠定了基础。
参考文献
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循证医学研究篇3
1.1专业知识方面
一般而言，药房作为调配处方的服务窗口，虽然每天进行的工作较为重复，但是随着新药的不断涌现，更新知识已是刻不容缓的事情，然就基层医院而言，很多药师存在固守旧有知识，不愿意更新专业知识的问题。同时，由于药师对于一些新知识的不了解，以至于很多药学信息无法及时更新，相关人员对药品的进购、有效期以及新药品种无法及时掌握，从而造成很多处方及周转药品的局限，给患者造成极大的不便。
1.2药品使用及管理方面
临床合理用药由来已久，但就基层医院的现有情况而言，由于缺乏相应医师指导及相关药法的限制及监管政策，药物滥用情况较为多见，尤为表现在抗菌药。同时，由于药房涉及计价划价的职能，虽现今已逐步实行微机操作划价收费，比较便捷，但是由于操作员并非药学专业人员，以至于对于患者提出的关于药物使用方法的问题无法及时回答，而且由于不熟悉药物功效，对于医师开具的错误处方无法及时发现，查缺补漏，对于医院工作造成极大的困扰。
2循证医学原理在药房管理中的应用
基于上述问题，将循证医学原理引入我院药房管理体系之中，采用合作分析的方法，将药房的原始资料与数据进行分析，全面了解存在的问题，进而找出根源所在，找寻其内在规律，制订解决方案和措施[3]，从而有的放矢的解决问题。
2.1原始数据及资料来源
通过建立差错记录及分析表、退药记录及分析表、不规范处方记录及分析表、患者满意度调查表等4个大表，同时，根据门诊药房、住院药房的不同特点，设计各自的咨询记录及分析表。
2.2制定相关管理规程及制度
主要根据门诊药房、住院药房的不同，结合中药房、西药房的特点，制定适用于各个药房的规程，如门诊西药房岗位责任与操作规程、门诊中药房药品管理制度、住院药房工作制度等等。根据科室的特点相应制定规则，如：手术室药房工作制度、临床科室基数药品保管制度、临床药学工作制度等等。根据药房不同人员的职能特点，制定的规则有：制剂室工作制度与操作规程、药物咨询岗位职责、药库人员工作制度、药剂科主任工作制度及责任等等。
3成效
3.1药师的职业素养提高明显
通过进行各项数据表的统计，药师工作态度的认真程度得到较大提高，而制定相应的奖励制度，工作差错少得药师可以得到优先去外院实习、进修或者参加业务培训的机会，使得其可以不断更新知识，与时俱进，适应时展的需要，从而提高药师的专业技术水平。同时，通过咨询记录与分析表，对于药房工作人员提高服务意识，尊重患者，细心、耐心的为患者服务得到较大程度的提高，并且进行相关药法的培训，避免因开药、药品采购回扣等经济犯罪的可能性。通过实施后的满意调查表显示：2011年患者就诊在药房的满意度为86.3%，高于2010年的72.1%，成效明显。
3.2管理更加科学化制度化
将原始数据进行记录，整理，分析，并且作为制定合理规章制度、严格操作规程以及部门数字化管理的依据，重视基础管理工作，以减少以往管理中的盲目性，做到有的放矢，切中要害，提高管理效率，使药剂科管理走向数字化、程序化、制度化[3]。如：在咨询窗口无人值班时，设立药剂科药品查询电脑，患者可以随时查询药品信息，并且可将需要的药品信息上传，从而方便在今后的药品采购中更科学地总结、分析、提高，同时，针对咨询的共性问题，编写成科普宣传教材，即可使患者对于疾病的知识有所了解，也在一定程度上减轻了药师的工作压力。而对于差错记录，经过严格执行药房各项规章制度及审方查对制度，实行双划价、双核对的确保，使得全部药品调配齐全，一次发出窗口，并且注明用法，这些借鉴循证医学原理的措施一经应用，成效良好。
循证医学研究篇4
作者：方婕李一飞陈诗雨胡心宇沈建通
在循证教育研究领域，医学和护理在国内外都是研究重点，教育内容也主要与两方面相关，通过核心关键词共词矩阵的构建，得到中文和英文核心关键词的可视化结构图（图略）。共词分析之后，形成的网络结构图，将国内和国外的循证教育以可视化的方式展现出来。可以清晰的看出，目前而言，国内和国外的循证教育都主要分为了4大类。国内分为“：循证医学”、“护理”、“教育”、“教学”。国外的可分为“：evidence-basedmedicine”、“nurs-ing”、“education”、“organization&administration”。一直以来医学的两个主要方面为医疗和护理，在循证医学的各个方面都会成为研究的中心，因此教育方面，也投入了很大的精力来完善这两个方面的研究。同时，在国内和国外的可视化图表中显示，循证医学和护理两大类都包含了许多不同类型的关键词。概括起来包括教育中所面对的主要矛盾，所面对的主要对象，以及所采用的方式。同样，在两个可视化的图表中，都有一大类属于教育（education）类，通过仔细比较不难看出国内外教育类中的关键词基本属于教育所面对的受众，以及所研究的教育阶段。通过多年来众多专家学者们的不懈努力，循证教育已经细化到不同的受众和不同的教育阶段。这样细化方式会是教育更加具有针对性和侧重点，使每个参与教育的个体各道最合适的教育。在这两个图表中，出现了一个不同的大类——“教学”和“organization&administration”。但仔细关注这两大类所包含的关键词，描述的为在教育过程中所使用的方式和方法。并且国内在教学方式上与国外接轨较好，注重实践、问题分析和交流。
核心作者研究国内关于循证教育研究，最高作者发文量较国外稍多，但在高发文量作者列表中，国内研究的发文数最后取到3篇，较国外的5篇较低（表1）。同时，国内的研究以李幼平为突出代表，而国外虽然GuyattG发文数多，但没有和第2名之间有很大的差距。在列表排名靠前的学者，国内基本上均为循证医学在我国发展和实践的先驱者们，通过其不懈的努力，使我国在循证医学上取得较快发展，同时也起到了带动作用。通过核心作者共现矩阵的建立，建立合作网络图，得到可视化结果。国内研究出现研究中心的集中化，可见国内的循证教育研究主要以李幼平为核心，也就是四川大学华西医院及中国循证医学中心。循证医学主要是由华西医院的李幼平的研究团队着力普及，故其研究量很大，处于中国循证医学教育的中心位置，并且通过影响和带动一批其余的研究单位参与到相关研究中来，使其合作的关系网络进一步扩大。此外，国内许多高校都已经开始注意循证教育的问题，并有些形成了相对独立的合作关系。对于国外的合作网络而言，相比之下由于研究者分布在许多国家之中，没有形成优势性的集中网络。在可视化图表中呈现多合作网络共存，继而形成多中心的态势。（图略）。核心期刊和研究机构研究循证医学教育的前10位期刊。国内以循证医学类期刊为主，其中《中国循证医学杂志》发文量较多，其次为教育类和护理类杂志。说明护理在循证教育类的研究已经取得了较大成果，并且在临床工作中也得到了良好的运用。同时也反映出在该学科的研究中，我国西部地区处于领先地位。北美在循证教育的研究依然处于领先地位，并且排名靠前的国家的高等教育水平和研究水平都处于世界前列，北美和欧洲依然处于该学术领域的中心。对于国内研究现状而言，四川大学由于有中国循证医学中心的存在，开展了大量的研究工作，并且作为传播推广循证概念的主要力量，近10年来取得了巨大的成功。相对而言，国内的研究中心目前处于西部和南部地区。
医学教育是培养临床医生的基础，始终受到各国学者们的关注，随着新技术和新思想的不断发展，最近一段时间在教学模式、教育方法上都有了较大的突破[7-9]。循证医学作为一门遵循证据的学科，起源于上个时期90年代初的北美，并在90年代末有四川大学华西医院的学者们引入国内，并建立了中国循证医学中心[10,11]。通过近20年来的发展，循证医学已经得到了广泛的认可，并在北美学者们的推动下，得到了全球范围内的发展。随着循证思想的不断发展，在教育发面学者们也在整理、收集、产生相关证据[12,13]。循证医学包括两个方面：在教育中遵循循证理念和在医学生中开展循证医学的教育。通过关键词的网络可以看到，国内与国外循证教育的发展基本相同，都分为了4个领域，分别是“循证医学”、“护理”、“教育”、“教学”和“evidence-basedmedicine”、“nursing”、“education”、“organization&ad-ministration”。循证教育的相关研究，都紧扣主体，以医院和医学院为基本研究对象。在核心关键词中，国内的研究更主要是偏向于教育的方法，强调方法的改革和创新。而国外研究更加偏向于教育阶段的研究，关于不同的教育水平和教育阶段的关键词都有出现。国内外在教育方面都注重学生的实践能力和临床水平，同时国内外研究的高频关键词中都出现了基于问题的教学方法（problembasedlearning，PBL）教学。同时，国内的核心关键词分布也反映了国内研究的特色，如“中西医结合”的出现，说明了中医药方面的研究依然在国内各个学科的研究中都有重要的地位“；糖尿病”、“传染病”、“骨科”的高频现象，也基本符合我国目前的疾病谱。由联系紧密的关键词形成的4个研究聚类所包含内容也基本相同，“循证医学”聚类中主要是在循证教育中所面向的受众和循证教育中的基本原则等。“护理”聚类中所包含的关键词结构也相同，在整个关系网络中所处位置也相同。循证护理作为循证医学中一个重要的分支，不论在国内和国外都得到了广泛的关注，并且在护理学科的快速发展中起到了十分重要的作用[14,15]。在其余两个聚类中，主要包含了教育所面向的类别和在教育中所使用的方法。同时，国内的教育模式正在从传统的灌输式向新时期的多元化教学转变，在整个关系网络中，可以看到基于实践和证据的教学方法，通过引入国外新的教学理念，并且结合循证思想，使我国的医学教育水平快速提高。但是从整个关系网络中不难看出，在国内的关系网络中“循证医学”处于核心位置，而国外的关系网络中“educa-tion”则处于核心位置，说明在循证教育领域国内更加偏重于循证医学的教育研究，而国外则是更加注重在医学生的教育中遵循循证理念。并且部分关键词所归属的类型也不相同，这也反映了国内外学者对于概念的不同理解方式。在作者的合作网络中可以看出，北美地区依然在循证教育的研究中处于核心地位，并且各个作者合作关系发展较好。研究团体向着多中心化发展。虽然国内的研究在最近一段时间内得到快速的推广和普及，四川大学华西医院中国循证医学中心的研究依然在引领国内的发展方向。北京、上海、重庆和广州研究团队也已逐渐形成。国内的循证医学教育研究正在向着多极化和更加均衡的方向发展。相信在经过一段时间的发展，我国的医学教育中将更加遵循循证理念，选择最佳方法育人，进一步提高我国医学教育水平。通过关键词共现技术对循证教育进行研究，通过网络关系图的建立实现可视化。试图通过可视化研究的方式来展现国内和国外在该领域的发展，并通过对比找出我们和国外先进水平的差距，以及我们在近10年来的收获。并通过图表的分析找出目前循证教育发展和研究的热点内容，提示相关学者对可能忽视的问题加以深入讨论。由于CNKI数据库没有相应的主题词检索，故所选取的主题检索可能有部分遗漏，为此我们将在以后的研究做进一步分析。循证医学作为一门新兴的学科已经推广到了医学中的各个领域，为了是使更多的有效的证据来指导临床工作。我们应在平时的教学和实践中，应加大对于循证概念的灌输，在循证教育领域出现更多的创新。
循证医学研究篇5
关键词：循证医学；临床实践；最佳证据；儿科
住院医师循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）即遵循证据的医学，是目前公认的最权威的临床思维理念，是最佳研究证据、医生技能和病人意愿的科学整合[1]。这是一种新的临床实践模式。临床决策来自最新循证证据，把最佳证据转化为临床实践技能。医务人员对其的掌握还是相对有限的。对刚进入临床的儿科住院医师而言，掌握EBM方法，在临床工作中认真贯彻临床循证实践，对其行医生涯具有极好的指导作用。在新冠肺炎治疗过程中，曾报道有效的多种药物或治疗方法仍然值得商榷。这说明循证医学实践没有被医务人员广泛认识，且循证临床决策还是比较欠缺。新冠肺炎康复者血浆疗法已经由国家卫健委正式推荐应用，且写入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]及《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》[3]。然而，该研究仅为武汉10例重症病人的观察研究，没有空白对照，没有明确的纳排标准，也没有可信、客观的终点指标，其循证医学证据级别是非常低的。这种疗法需要进行严格设计并实施临床随机对照研究。只有有了明显的临床获益且不良反应小，才能成为高质量的临床证据，用于临床实践。但是，新冠肺炎传播迅速，病人病情较重，抗疫医护人员缺乏足够的时间和条件来实施随机对照研究。为了让治疗方案更加严谨、科学，医学实践应插上科学的翅膀，循证医学应伴随医学始终。循证医学就是摈弃经验医学时代强调依据单纯的临床经验和病理生理学知识做出临床决策的做法，强调临床证据的检索及利用，用最佳证据解决临床问题。因此，对刚进入临床的儿科医生来说，学习和掌握循证医学理念，缩短临床证据到临床实践的时间和距离，以更好地服务于临床，尤为重要。
一、为什么住院医师需要学习运用循证医学指导临床实践
住院医师规范化培训是临床医师真正进入临床实践的第一个阶段，也是将书本知识转为临床工作的起始，因此，更需要规范、循证、严谨的培养和思维养成，以为今后长期的临床工作及循证临床实践打下基础。在临床轮转过程中，住院医师对各个学科专业知识的需求不断增加，需要持续了解最新的医学信息来维持其临床能力。在每天的常规临床工作中，他们会遇到大量尚未解决的临床问题。这些问题涉及疾病、临床表现、治疗、诊断及预后等方面。传统的医学知识在现代医学的飞速发展过程中显得滞后。教科书相对比较过时，没有把最新、最佳的证据转为临床实践，更新太慢。专家或上级医师的经验也不一定可靠。他们可能会由于知识结构更新等问题，提出错误的意见。成体系的继续教育效果欠佳。医学类期刊、论文及书籍数量太多，内容良莠不齐，信息泛滥。循证医学对临床规培医生来说，意味着一种新的临床实践模式。在循证实践中，他们能根据临床问题快速、有效地进行文献检索，通过评价、分析获取解决临床问题的证据等级；用目前最新、最佳的临床证据解决临床问题。在最终临床决策中发挥关键作用的是最新循证证据，而不是专家或同行的经验或教科书的建议。
二、儿科住院医师规范化培训的意义
在儿科临床实习教学中，传统医学教育仍占主导地位。学生被动地接受课本上的知识及主治医师查房的经验总结，不去了解疾病的病理生理过程，以经验来指导临床，对循证指南知之甚少。这种现象在许多教学医院还是普遍存在的。与此同时，教师忙于临床工作，忽略了自身医学知识的不断更新。国外研究证实：现有的医学治疗方法中，仅4%基于强有力证据；45%基于弱证据和强临床共识；51%既无证据，也无共识[4]。比如，毛细支气管炎是儿科比较常见的疾病。许多关于药物治疗婴儿毛细支气管炎的研究发现，这些干预措施均未显示出疗效[5-6]。因此，美国儿科学会指南以及UpToDate仅推荐支持疗法，包括用于低氧血症的氧疗、呼吸支持等[7]。然而，在临床工作中，抗生素、激素、支气管扩张剂及高渗盐水雾化等各种无效的干预措施层出不穷。教学医院的住院医师还可能将这些错误的治疗措施带到基层医院。过度的治疗并无临床获益，反而存在潜在的治疗风险。因此，让刚入临床的儿科住院医师慎重、准确和明智地应用当前的最佳证据，对病人的医疗做出决策，甄别和去除错误的临床决策，尤为重要。循证医学的理念倡导儿科住院医师不仅要注重丰富自身的临床知识，让知识结构更扎实，能够更好地融会贯通，而且要关注最新的医学研究、循证指南，在以往经验与最新研究证据的基础上，探索最佳的临床决策，促使诊疗的过程更加科学、严谨。同时，在儿科临床教学中应用循证医学教学模式还能帮助学生及带教老师端正学习态度，基于问题进行终身的、自我指导的主动学习。
三、在儿科临床教学中的循证实践
儿科学是一门病情复杂多变的学科，且儿科病人年龄小，更需要医师考虑相关治疗的临床获益及风险成本问题。家长对医疗安全性、可靠性的要求逐渐提高，更迫切地需要医生的诊疗活动更加科学、规范和合理，规避不必要的治疗风险。因此，根据循证医学理念，在儿科临床教学中做循证临床实践，对新一代儿科医师的培养尤为重要。儿科住院医师培养中的循证临床实践的具体步骤如下。
（一）评估病人，提出临床问题在诊疗活动中，住院医师会遇到关于疾病的各种问题。有些问题是可以通过查阅指南、专家共识或教科书明确回答的，也就是有全球公认的证据。比如，川崎病的丙种球蛋白冲击治疗（IVIG）、阿司匹林的抗炎抗凝治疗，其临床获益远大于弊端，且从成本效益来评估也是合理的，因此，已转化为目前指导临床的最佳证据，可以直接获取并应用于临床。然而，还有很多治疗策略作用尚不明确，但在临床工作中可能会被采用，如激素、双嘧达莫或免疫抑制剂在川崎病治疗中的意义，就需要住院医师针对临床问题，进一步检索最佳证据。
（二）检索最佳证据来回答临床问题住院医师应通过构建合理的检索策略来查阅、获取文献，并通过认识证据的类型和证据的级别来筛选高质量的文献。住院医师要把临床问题转化为相应的PICO临床问题（P代表病人或疾病，I代表干预，C代表空白对比，O代表结局指标），通过关键词进一步检索文献证据，以解决临床问题——证据主要来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨的临床研究结果；同时，检索最新的循证二次数据库，保证自己对最新科技文献的了解，包括系统评价（SystematicReviews,SR）、Meta分析（Meta-Analyses,MA）和UpToDate等的研究结果。在找到解决临床问题的相关文献后，住院医师要严格评价其证据的有效性、影响（效果大小、作用是否明确）和适用性（是否适合我们的儿科病人）。
（三）依据目前检索的最新循证证据，结合病人的病情和医院的具体条件提出应用于临床的新决策住院医师在检索了解决病人临床问题的最佳证据后，还要结合病人的具体情况综合评估新决策是否适用，有多大的临床获益，能否满足病人的意愿，是否符合成本效益的原则，还有没有其他的替代方案，并与上级医师一起决定是否要改变原有的临床决策。接下来，住院医师还要评价新决策临床实践的效果，随着时间的推移，验证其对临床实践的有效性，看是否需要依据新证据改变原有的诊疗习惯，进一步思考下次是否能做得更好。循证医学就是把阅读文献和评价文献转换为利用文献，及时更新临床专业知识，使病人受益。
四、儿科医生进行循证实践的问题和思考
儿科的疾病复杂多变，治疗及预后影响因素较多。而国内外高质量的研究证据相对较少，循证指南及临床研究资源匮乏，治疗更新比较慢，严重影响了儿科循证医学的发展。在儿科领域开展临床研究相对比较困难，干扰、混杂因素相对较多。且儿童处于成长过程中，依从性比较差，伦理要求比较高。因此，即使是随机对照试验，也存在一定的缺陷。现有的证据等级和治疗策略相对欠佳，且医师对循证医学认识不足，循证实践仍存在一些问题。然而，问题与机会总是相伴而生的。通过循证临床实践，医师不仅可以查证—用证，还可以无证—创证。在检索证据解决临床问题的过程中，医师如果发现临床问题没有得到很好的解决，还可以和主治医师一起探讨，结合临床实践和经验，提出更好的解决方案，改变甚至创造新的证据。如果已经有了一些随机对照研究、队列研究等原始研究，医师就可以探讨是否可以形成新的、更高质量的二次研究，如系统评价和Meta分析等，从而提高证据的等级。如果缺乏或缺少原始研究，医师也可以探讨是否可以结合医院及病人的情况，设计和实施一些随机对照研究或回顾性的临床研究，以作为新的原始研究。这样做既可以解决临床问题，又可以帮助更多研究者探索并创造证据。
循证医学研究篇6
关键词：循证医学；研究生培养；科学思维；创新
中图分类号：G643文献标志码：A文章编号：1674-9324（2015）49-0212-02
循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）即遵循证据的医学，它是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种全新的医学模式，是一种重证据的科学思维方法[1]。随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学在临床医学领域迅速兴起，经验医学向循证医学的转变已成为21世纪临床医学发展的必然趋势。
当前我国医学研究生的培养分为“医学科学学位”（科研型）和“医学专业学位”（临床型）两种类型。临床型研究生由于缺乏较为系统的科学思维模式的训练，在临床实践中遇到疑难问题时往往束手无策，不能很好地利用科学的思维模式解决工作中遇到的实际科学问题。因此，临床型研究生科研能力的培养尤为必要。临床型研究生的培养不能只限于临床能力的培养、导师经验的总结和临床综述的写作，还应立足于运用循证医学的思维方法培养其全面的临床思维能力、严谨的科研思维意识、系统的科研方法和综合的创新能力和素质。通过运用循证医学思维模式解决临床实践中存在的实际科学问题，可使临床型研究生能有效运用循证医学的思维方式发现临床工作中遇到的实际问题，然后再利用循证医学的重视证据的科学思维方法解决遇到的临床实际问题的意识和能力。
一、以循证医学思想加强理论知识的培养
拥有扎实的基础理论知识是临床型研究生培养的前提条件。目前由于受到各种因素的干扰，新入学的临床型研究生的质量参差不齐，高分低能的现象较为普遍。因此，研究生入学后，要更加重视基础知识的学习与积累，重视知识结构学习的广度和深度，特别是充分利用学校的各种有利条件，如图书馆、校际资源等，学习掌握一些跨学科的综合知识，尤其加强循证医学理论知识的培养，提高个人综合水平与能力。通过把临床所面临的问题进行归纳总结并进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对研究结果进行科学评价以获得最佳证据，从而深刻理解循证医学思想指导临床实践的科学性。以循证医学思想为指导，加强理论知识的培养，可快速提高研究生的临床综合能力，培养科学的思维意识，为今后利用循证医学知识提高临床医学研究生的综合素质与能力，以及发现、分析和解决临床科学问题奠定坚实的知识基础。
二、以循证医学思想拓展医学研究生的临床思维和创新能力
临床科学是一门基于实践的科学，而临床思维能力是临床实践科学中决定临床医生医疗水平高低的关键，也是医生对疾病理性认识的过程。临床思维能力包括临床观察、判断、分析、综合和预测能力，这种能力往往通过分析病例、解决具体问题等方面表现出来。临床思维的质量主要取决于详实的临床资料、扎实的理论知识、高质量的临床经验和敏锐的观察能力。循证医学作为基于临床证据的医学，其本质是一种实践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼、整合，进行二次应用的过程。循证医学可以把临床思维的模式科学化、系统化，可以更好的为临床思维的创新提供动力。将循证医学引入医学教育是临床医学发展的必然趋势，有利于培养具有人文精神、综合能力、创新能力强的合格医学生。一般认为，临床思维能力的培养最有效的方法是让临床型研究生通过临床见习和实习以及遵循循证医学研究的思维模式，把理论知识与临床实践紧密结合起来，把临床实践的精华与理论知识有机系统的掌握扎实并系统地应用循证医学思维模式加以指导，同时尽可能多地参加各学科的临床疑难病例讨论、会诊、术前讨论及术后总结等，进一步扩大知识面，理解并掌握许多书本上学不到的知识，从而开拓思路、提高临床思维能力和创新能力。
三、以循证医学思想改变传统的教学模式，创新教学机制
传统的教学模式禁锢了临床型研究生的创造性思维，培养的绝大部分是知识型人才而非创造性人才。因此，在临床型研究生培养过程中，积极采用循证医学的手段和观念改革传统的教学模式，实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段。通过对临床实践中遇到的典型病例，凝练出科学问题，运用循证医学思想进行系统的文献检索，分析汇总相关的解决科学问题的证据，并客观评价研究证据的真实性和临床重要性；通过将教师的授课内容以及学生的学习效果通过正确的教学方法串联起来，同时，根据患者的具体情况与临床专业课知识组织研讨，归纳总结病例并进行系统的分析与思考。带教老师通过让学生利用各种数据资源查询相关临床的研究证据，审慎、客观地寻找出最可信的证据，提出最佳的治疗方案。通过利用循证医学的思维模式对案例进行深入剖析，进一步提高研究生提出问题、思考问题、解决问题的能力，全面提高研究生的科学思维与创新能力的培养。
四、以循证医学思想加强临床型研究生科研能力的培养
（一）重视培养医学研究生的科研意识和创新能力
临床型研究生经过系统科学的培养与训练，是未来临床学科带头人和学术骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的综合素质，牢固树立创新意识，培养创新精神和科研能力。临床型研究生在科研选题时，需要遵循循证医学的理念。即要求其研究选题一定要结合临床实践，并将科学训练与创新思维能力的培养贯穿临床实践的全过程，通过培养研究生敏锐的科研思维洞察力，不断在临床实践发现问题、提出问题、运用科学手段与方法解决问题，从而达到培养临床型研究生科研创新能力；通过运用循证医学的思想与方法对待现有的医学理论，敢于质疑与挑战现有的学术观点，通过寻找各种科学证据，解决自己遇到的疑问，提高科学思维与综合能力，提高自己的专业知识水平。因此，临床型研究生在进行科学选题时，以循证医学的科学思想为指导，发现提出和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和创新能力的重要途径。
（二）加强研究生文献阅读的能力
循证医学是利用新的最佳证据指导临床实践，是科学、系统的思维研究方法论。医学研究生对于专业文献的阅读是提升专业素质不可或缺的关键一环，医学研究生对于专业知识和综合能力的提高除了在临床实践中通过学习获得以外，还可以通过大量阅读相关专业文献，汲取他人宝贵的经验，丰富自己的阅历与知识，提高自己的业务水平。临床型研究生在进行科学选题时，在导师的指导下，也要经过大量阅读相关文献，找到自己在临床实践中的突破口，找到解决问题的思路与方法。目前很多医学研究生缺乏提出自己科学问题的能力，主要与知识面狭窄、阅读文献过少、不善于总结有关。通过大量调研阅读相关文献，以循证医学的科学方法找到提出科学问题和解决科学问题的突破口，也是提高临床型研究生系统科学思维和能力的重要途径。
（三）重视培养医学研究生科研写作能力
现代的科学文化知识是人类智慧的结晶，也是人类所特有巨大精神财富，而科研论文的撰写与发表是科学文化知识的承载与传播。人类的医学知识具有传承性，科研论文的撰写需要丰富的专业知识和一定的写作能力。在研究生临床实践过程中，导师通过指导学生撰写个案报道、病案分析、文献综述等，逐步提高学生的阅读总结与科研写作能力。因此，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强，从而真正达到研究生培养的目的，为社会输送合格的人才奠定基础；在科研论文的撰写过程中，以循证医学思想指导科研写作的全过程，通过撰写科研论文进一步促进临床型研究生专业知识的提高和综合业务能力的增强；通过协助导师进行各项基金课题的撰写，根据导师提出的思路进行相关资料的收集与知识凝炼，进一步锻炼学生的综合科学思维和创新思维能力，从而真正达到研究生培养的目的，也为社会输送合格的医学研究生奠定坚实的基础。
循证医学是新世纪医学发展的必然趋势，是提高临床水平的重要途径。利用循证医学的手段进行教学改革并加强医学研究生综合素质能力的培养，对临床研究生的综合能力的提高是十分必要的。一名合格的医学生不但应具有精湛的医术，还要具有严谨的科学态度，并能及时产出高水平的科研成果。将循证医学知识运用于临床教学以及临床实践是一个漫长的过程，因此，在教师和临床研究生中应进一步普及循证医学理念和知识，在研究生学习期间树立终生自我教育的意识，树立科学严谨的思维意识，从根本上促进临床决策的科学化、合理化，为推动医学科学的发展提供不竭的动力。
参考文献：
[1]马宽生.循证医学思想与临床研究生科研[J].循证医学，2003，3（1）.
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