社会医疗保险法(收集3篇)

时间：2024-06-29 来源：

社会医疗保险法范文篇1

[关键词]医疗保险；基本医疗保险制度；思考；比较分析

[中图分类号]1F840.684

[文献标识码]A[文章编号]1672-2426(2009)09-0044-03

社会保障是现代社会的“稳定器”，是经济社会发展的重要基础。人的一生会面临各种各样的疾病威胁，“由病致贫”的现象在现实社会中屡屡发生。医疗保险是社会保障中间层次社会保险的一个重要环节，它为人们因疾病陷入困难时提供基本医疗服务和生活保障。德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，已形成了比较完善的医疗保险体系。对德国医疗保险制度进行比较分析，可以为我国基本医疗保险制度的健全与完善提供参考。

一、德国与我国医疗保险制度发展的简要回顾

1德国医疗保险制度的发展简况。1883年，德国议会通过《工人疾病保险法》，奠定了现代社会医疗保险的法律基础。在其后的100多年里，德国对医疗保险制度的覆盖范围、待遇水平及费用控制等方面经过多次改革，不断得到完善。随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临严峻挑战，如保险费入不敷出、医疗资源浪费、效率低下等。从2004年开始，德国实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱――法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。

近年，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请病假的情况降到历史最低水平。此外，投保人从医疗保险制度改革中开始获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。

目前，德国90％的人口通过法定医疗保险获得医疗保障，剩下10％的人口则通过商业性的医疗保险等其他形式获得医疗保障。总的来说，德国基本上建立了较为完备的法定医疗保险和私人医疗保险系统，共同构成了德国的医疗保险体系。

2我国医疗保险制度的发展简况。新中国建立以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。20世纪80年代，我国对原有的医疗保险制度进行改革，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。

2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保医疗保险90％以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。我国医疗保险制度改革已取得相当成效，到2006年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88％，覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30％。

目前，我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年，新型农村合作医疗覆盖4.95亿人，城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。2009年的政府工作报告指出到2010年新型农村合作医疗要覆盖所有农村居民，实现全覆盖。

二、德国与我国医疗保险制度的比较

根据支付模式和基金筹集方式的不同，医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中，社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式，具有强制性、互济性和补偿性的特点。从对德国与我国的医疗保险制度发展历史的简要回顾中，我们可以发现德国医疗保险制度的发展要远远高于我国。虽然德国与我国同属于社会医疗保险模式国家，但是具体来看，还存在很多差别。在此，我们从以下几点将德国与我国的医疗保险制度进行比较：

1覆盖范围。在德国，参加医疗保险的人均由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90％的人口，再加上其他形式的医疗保险，99.5％以上的德国国民享有医疗保险。

我国目前基本医疗保险制度是在过去的公费医疗、劳保医疗及合作医疗制度基础上发展起来的。2008年由全国人大公布的社会保险法草案将医疗保险单章列出，指出我国基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。城镇职工基本医疗保险主要包含的对象是企业、事业单位及其他用人单位的职工，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的对象分别是城镇居民和农民。据中国社会科学院的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7％的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。

2缴费制度。德国社会医疗保险缴纳保险费依据个人收入提成，高收入多缴纳、低收入者少缴纳，即纳费以收入而不依参保者的健康状况。实行“封顶、保底”。2002年最高纳费额为3375欧元，最低额为325欧元，当然，高收入者可以参加私人医疗保险，保险费由雇主和雇员分摊，各负担50％；对于收入低于一定限度的雇员，只由雇主缴纳；对于退休人员及失业人员，其保险费由养老基金和失业保险金承担。在德国，参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50％的原则，按照一定的百分

比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线，收入超过封顶线的部分不再征缴。收入在保底线以下者可豁免缴费义务，并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。

我国社会保险法草案规定，职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本医疗保险费，职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本医疗保险费；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合，缴费和补助标准由省、自治区、直辖市人民政府规定，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分，由政府给予补助。

3待遇享受。德国社会医疗保险待遇享受范围很广，包括疾病预防、疾病治疗、护理、住院、看牙医、病假工资、家庭补助金、孕妇补助金及死亡补助金等。德国实行家庭医生制，参加社会保险的人，可以从保险公司那里获取一张医疗保险卡，一般的疾病治疗费用由医生与保险公司直接结账。出现病重或需要检查等情况，参保者可以持家庭医生开具的转诊证明自由选择政府规定的医疗机构就诊。在德国，参保病人基本上是不用花钱的，医疗保险待遇水平很高。

目前，我国基本医疗保险主要还是市级统筹为主，各地区由于经济社会发展水平及人口状况存在差异等原因，各地关于基本医疗保险待遇享受的具体规定也存在一定的差异。参保的城镇职工及城镇居民医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分，由个人支付或通过参加补充医疗保险，商业医疗保险等途径解决。我国农村新型合作医疗待遇则是实行国家补助形式，建立农村合作医疗基金，补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。从长远来看，我国基本医疗保险会不断提高统筹层次，增加中央与地努及地方与地方之间的政策协调，从而更好地保障基本医疗保险参与人员的待遇享受问题。

4基金运营管理。德国医疗保险基金组织实施的是多元竞争和自我管理，前者是强调了运作体系的外部条件，后者则强调了基金组织的内部环境。德国的社会市场经济理论主张，政府在市场机制带来不可接受的后果时，可以也应当进行必要的干预，但是政府干预的同时不能否定市场机制。因此，即便是政府经办社会医疗保险的基金组织，也应当毫无例外地引入竞争机制。在自主经营、自我管理和自负盈亏的基础上，鼓励各基金组织开展竞争，这些竞争主要体现在：一是开放绝大多数医疗保险基金组织，使投保人可以根据自己的意愿自由地选择基金组织。二是鼓励小的、地方性医疗保险基金组织兼并，以发挥规模优势。三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段，并以此来评估基金经营的优劣。

我国的医疗保险基金等社会保障基金大多存入银行或购买国债，市场化运作严重不足，基金的监管也存在诸多问题。由于种种原因，目前我国社保基金投资管理的现状远不适应社保安全的要求和设计，用社保方面的著名专家郑秉文的话说就是，在管理上是混乱的，在投资上是放任的，在预算上是随机的，在理念上是缺位的。诸如“投资渠道狭窄，投资结构不合理”、“多头管理，各自为政”、“投资管理立法层次低，无法可依”、“监管漏洞多，内容不完备”、“信息披露制度不健全”等问题。在现实中屡屡发生。

三、健全我国基本医疗保险制度的若干思考

德国作为现代社会保障的起源国家，发展至今，已形成了比较完善的社会保障体系和制度。德国的医疗保险制度也是相当健全的，在保障德国国民生活健康的同时，进一步推动了德国经济社会的全面健康发展。通过以上对德国与我国医疗保险制度的相关比较，我们可以从以下几个方面进行思考分析，以健全和完善我国的基本医疗保险制度。

1关注特殊群体，扩大覆盖范围。德国的医疗保险制度比较健全，政府针对不同群体建立了相应的医疗保险制度，因此德国几乎是全民都可享受医疗保险，覆盖范围广泛。我国的基本医疗保险涵盖了城镇职工(包括企事业单位员工)、城镇居民以及农民，但是对于进城的农民工、自由职业者等特殊群体的医疗保险问题还没有统一明确，各地的做法也各有不同。国家和政府要考虑这些特殊群体的需要，形成统一的规范和制度，逐步将其纳入基本医疗保险覆盖范围内，真正让社会经济发展成果全民共享。

2整体规划缴费机制，适当调整缴费比例。德国根据个人收入状况建立了“封顶、保底”的医疗保险缴费机制。一方面更好体现了社会互助共济，另一方面也促进了社会公正公乎。我国应该在健全个人收入审核制度的同时，整体上对医疗保险缴费机制进行规划和改革，适时合理调整用人单位与个人、居民、农民的缴费比例以及政府的补助额度。

3逐步走向全国统筹，不断提高待遇水平。我国目前的基本医疗保险以市级统筹为主，少数地方省级统筹。整体看来，基本医疗保险统筹层次太低，互助共济的范围太小，程度不高。只有逐步转向省级统筹，最终全国统筹，才能更好的发挥医疗保险基金的保障功能，满足更多人的医疗保障需求。基本医疗统筹层次过低，也直接限制了待遇水平的提高。从长远来看，我国的基本医疗保险是要走向全国统筹的，实现基本公共医疗保障需求的均等化，不断提高基本医疗保险待遇享受水平。

4基金运营引入市场机制，基金监管趋于多元化。我国的医疗保险基金的投资运营手段单一，安全性有余而增值性不足。医疗保险基金等社会保障基金作为互助基金，光保值是远远不够的，还要不断增值，提高基金的投资收益率，这样才能更好的构建一道“社会安全网”。医疗保险基金在内的社会保障基金的投资运营要引入市场机制，利用市场的竞争和效率原则，使基金不断保值增值。同时，对于基金的监管，也要引人多元化的社会监管主体，打破基金“监守自盗”的体制弊端，筑起多道基金投资运营监管网。

参考文献：

[1]郑功成，社会保障学[M]，北京：中国劳动社会保障出版社，2005

[2]邓大松，社会保险[M]，北京：中国劳动社会保障出版社，2001

[3]穆怀中，社会保障国际比较[M]，北京：中国社会科学出版社，2001

[4]赵曼，社会保障学[M]，北京：中国财政经济出版社，2005

社会医疗保险法范文篇2

商业医疗保险补充性保障机制，是使商业医疗保险对社会医疗保险进行补充，其中包括商业医疗保险在费用上对社会医疗保险进行补充，用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医药费；在项目、病种上进行补充，主要覆盖社会医疗保险的不保项目；为商业医疗保险投保人提供额外津贴，使其有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗。这样的机制设计可以使投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障，同时也让这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力，将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。

一、社会医疗保险发展现状

从上个世纪50年代初开始，我国医疗保障制度经历了六十余载的改革与发展，已基本实现了全覆盖，为人民提供了医疗费用的补偿，也减轻了政府和企业的负担。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴?2013》，截至2012年，参与新型农村合作医疗人口数为8.05亿人，参合率为98.3%，2012年城镇职工基本医保参保人数2.2467亿，城镇居民基本医保参保人数2.7122亿，三项加总共13.0089亿。根据国家统计局数据显示，2013年底我国总人口13.6072亿，由此可以计算，我国社会基本医疗保险参保率约为95.6%，在制度上已基本实现了全覆盖。

但基本上实现全覆盖并不意味着人民群众医疗保障实际水平得到提高。随着社会经济的发展，人民的医疗保障需求日益增强，社会医疗保险中存在的一些问题也显现出来。

（一）实际覆盖率较低

社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但实际上在全国仍有约五千万人没有被纳入医保体系，得不到基本医疗保障，这还是没有考虑并扣除重复参保部分时的情形。造成这种现状的原因主要有以下两点：首先，目前政策上对于外来务工人员的考虑和保护是欠妥的，并没有比较正式的法律法规文件保护这类人群的社会医疗保险权益。一方面，生活原因影响这类人群在工作上的选择，他们往往愿意向大城市迁徙打工，所以其户籍所在地与实际生活地点在空间上往往距离太远，而他们只能享受在户籍所在地参加新农合或城镇居民基本医疗保险规定的定点医疗机构。因此，他们无法真正完全享受社保制度的保障，而他们恰恰是中国社会中较弱势的一个群体。另一方面，由于他们的受教育程度普遍不高，对于医疗保险的关注度和敏感度不高，更容易因为眼前的事情而选择放弃或忽略这一项长远的重要投资积累。

其次是现行制度漏洞。一方面，对于乡镇企业职工、城镇个体经济业主及其从业人员的医疗保险参与问题，国家法律规定的是放权由地方政府决定，这样一来，多地的这几类人群便无法进入医保范围内；对于城镇企业用农民工和临时工是否纳入医保范围内，法律也未作出明确规定。此外，政策上的原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围；随着改革开放以来经济迅速发展，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。

（二）总体筹资保障水平低

根据《中国卫生与计划生育统计年鉴?2013》，我国医院诊疗人次从2000年的12.86亿次增加到2012年的25.42亿次；又据中国卫生统计年鉴，2000～2014年我国综合医院门诊病人的人均医药费用从2000年的85.8元上升到2014年的175.3元，上升了104.3%。由此可见门诊疾病的风险保障需求很大，但现行制度却将其排除在外。目前除了实施门诊统筹的地区，绝大部分地区门诊费用还是由个人或个人账户负担，这说明人民群众不断增长的门诊医疗保障需求尚未得到满足。

另外，暂不论未参加社会医疗保险的部分成员，即使是参保中的多数，也只有部分疾病、部分药物及治疗方法的保障，且补偿率较低，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。以江苏省为例，对其2007――2011年13个统筹市的职工医保、居民医保各65个样本的次均住院费用实际补偿比进行统计分析，发现5年间，职工医保13个市职工医保次均住院费用实际补偿比在66%到69%之间，居民医保在31%到52%之间。

（三）公平性问题

由于我国的各地区经济发展水平存在差距，社会医疗保障的公平性问题并没有得到完全解决。其中的不公平性包括中西部地区与东部沿海地区待遇水平的差异；城乡之间、区域之间保障水平不均衡；城镇居民医保、新农合待遇和城镇职工医保待遇的差异；受企业（包括个人）支付能力和支付意愿所限，职工享受的医疗服务待遇在不同地区，不同行业和不同单位间也存在差异。

（四）筹资和费用控制机制不健全

基金平衡是我国社会医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。但由于缺乏健全有效监督机制，目前医疗保险基金筹资水平低，积累性弱，账户支付能力存在较大缺口，出现基金不平衡的现象，不利于我国社会医疗保险的继续可持续发展。

二、解决社会医疗保险问题的路径选择

经过几十年的改革探索与制度转换，我国已逐步建立起较为完善的社会医疗保险制度，目前已基本实现广覆盖、低保障。但随着我国经济社会的发展，目前的社会医疗保险已经不能完全满足人们的需求。为了使人民享有更高水平的医疗服务，可以有两条路径选择：

（一）全面提高社会医疗保险保障水平

目前我国社会医疗保险提供较低水平的保障，人们希望医疗保险可以保障更多疾病，可以在患病时提供使用更先进的药物以及治疗方法的补贴。这个路径在理论上有一定可行性，但也存在一些问题。

1.国家财政收入的约束

下表是国家财政医疗卫生支出占国家财政支出比重。从中可以看出，国家财政医疗卫生支出占国家财政支出的比重呈现出上升趋势。截至2013年，国家财政医疗卫生支出已占国家财政支出的约6%。

在十二届全国人大一次会议新闻中心举行记者会上，财政部副部长、国务院医改办副主任王保安表示：“我们和国际上政府卫生投入的口径相比少了一块，就是医保收费和医保收税概念之间的差异，因为它一旦收税就直接进入预算了。如果是同口径的对比，我们的医疗卫生支出占财政支出的比例在12.5%左右，这个比例不仅高于希腊、瑞士等这些发达国家，也高于俄罗斯、巴西、南非这些金砖国家。”

我国财政收入有限，如果进一步全面提高社会医疗保险水平，进一步扩大财政在医疗卫生方面的支出，则可能会影响国家在国防、教育环境保护、农历水务等各方面的投入。而且福利需求具有刚性，其规模可以不断扩大，但要缩小已达规模，理论上可行，实际上困难。随着社会医疗保险的覆盖越来越广，福利水平越来越高，财政投入也越来越大，其增长速度很可能会超过经济的增长，使得政府的社会福利开支数额巨大，引起财政危机。

2.高福利国家的福利病

福利病就是社会保障水平超越了社会发展阶段，过高的福利水平使人们滋长懒惰习气，进而影响经济效率。

高保障水平的社会医疗保险需要大量财政投入，而这些投入最终将通过各种税收转化为生产成本，而生产成本的提高，必然影响产品竞争力，这就使得原本的雇主尽量减少雇用人数，致使社会就业机会减少。与此同时，累进税制导致对高收入人群的高收入部分征税率高达约70%，这极大的降低了人们工作的积极性。此外，完善的福利制度让人们就业热情减少，并形成社会保障与社会就业之间的恶性循环。大规模的失业必然减少福利收入，扩大福利支出，打破福利国家的平衡预算，使得福利国家陷入瘫痪的境地。

（二）发挥商业医疗保险补充性保障机制

在社会医疗保险制度的缺陷显露同时，我国商业保险经过三十几年的发展，在产品条款设计、患病数据、核保理赔等方面均积累了一定的经验，同时商业医疗保险的保险深度、保险密度等都有了一定的增长，并且已经由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品，开始向居民的健康管理等服务领域延伸，其补充作用愈发值得我们深入探究。

商业医疗保险和社会医疗保险有着内容上的互补性。商业医疗保险产品的设计具有一定的灵活性、差异性。目前我国人口众多，地区发展差异较大，人民生活水平也存在一定的差异。商业医疗保险在保险责任、保障金额、保险费用等设计方面具有一定的灵活性，更容易满足不同经济条件人们的需求。同时，商业医疗保险还可以针对不同年龄、性别的人群开发出不同的商业医疗保险产品。例如目前市场上已经存在的针对儿童开发的《合众附加安康天使少儿住院医疗保险》、《信诚附加少儿重大疾病保险》；针对女性开发的《新华i她女性特定疾病保险条款》、《中意附加康逸行女性疾病保险条款》等等。

这些在实践中对于社会医疗保险未保障的群体、个人自付部分、不提供保障部分以及不承担责任的医疗责任保险等方面都能具备补充的能力，适应社会多层次需求；由于其产品结构和缴费方式多样化的特点，很好的在实践中满足了消费者的多样化需求。

三、现有商业医疗保险产品的现状及问题

自改革开放后国内保险业恢复以来，经过几十年的发展，我国商业医疗保险的发展目前已取得了一定成果，保险产品琳琅满目，在保障人民生活中也发挥着越来越重要的作用。但目前市场上的商业医疗保险产品在补充社会医疗保险方面以及产品设计本身也存在一定的问题。

在商业医疗保险与基本医疗保险全面衔接中，我们希望商业医疗保险可以覆盖社会医疗保险未能覆盖的人群，不让任何人因没钱看病而受疾病折磨甚至死亡可以承担社会医疗保险目录外的大部分检查、治疗、用药和病种的保险责任；可以提供额外津贴，使被保险人有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗，如专家诊疗、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术；可以支付社会医疗保险统筹基金支付最高限额以上及其他需要自负的医疗费用。但在对现在市场上的一些商业医疗保险产品进行分析后，我们发现目前商业医疗保险产品虽然可以在一定程度上给予被保险人一定医疗费用补偿，但不能完全与社会医疗保险进行衔接。

1.可以部分补偿社会医疗保险自负部分费用

对于社会医疗保险统筹基金支付最高限额以上及社会医疗保险的免赔额，商业保险公司确实给予了一定的补偿。包括住院津贴，可以改善病人的生活，使其享受更高水平的服务。例如《合众附加安心宝住院定额给付医疗保险条款》中规定，保险人因意外伤害在本公司认可的医疗机构接受住院治疗，本公司根据实际住院天数给付住院日额保险金。即住院日额保险金=基本保险金额×实际住院天数，其中基本保险金额为主合同基本保险金额的百分之五。

2.无法完全覆盖未参加社会医疗保险的人群

从覆盖人群角度，商业医疗保险对投保人职业限制较小，确实可以满足城镇个体经济组织及其从业人员、家庭妇女、自由职业者、农民等人群的需求。但对投保人年龄有一定要求，一般投保年龄在60岁以下，续保最高可至70周岁，只有个别重大疾病保险的保险期间为终身。这虽然有利于保险公司控制风险，但随着年龄的增长，投保人对医疗服务的需求（不仅是重大疾病）越高且经济能力越弱越需要经济支持。保险公司目前对年龄的限制依然无法满足我国日益明显的老龄化社会的需求。

3.无法覆盖社会医疗保险目录外的用药、病种、检查并提供更高水平的服务

对于社会医疗保险目录外的用药、病种、检查并提供更高水平的服务，我国目前的商业保险公司更是不敢涉足。中国人寿、平安、中国人民健康、昆仑、合众等商业保险公司可报销的费用均与社会医疗保险可报销的费用相同。例如《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》中列明“符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。”《平安附加住院费用医疗保险（A）合同》中规定“对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费……我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。”《合众附加安康天使少儿住院医疗保险条款》则给出了更加详细的规定“当地社会基本医疗保险规定的住院费用：我们负责的药品种类范围参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》执行；医疗材料项目范围，我们只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的品种；检查项目范围，我们只负责当地社会保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》包括的项目。”

综上可以看出，国内各大保险公司仅仅对社会医疗保险封顶线之上的医药费用进行补充；在社会医疗保险的不保项目、更高档次的服务和治疗等方面并未给予补充。这样无法使投保病人分流，不能满足投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障的需求；无法使这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力；也无法将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。这严重影响了人们购买商业医疗保险的积极性，更无法满足新国十条提出的与社会医疗保险衔接的要求。

4.无法覆盖社会医疗保险不提供的治疗方法

商业重大疾病保险中的治疗方法不仅无法给予投保人高于社会医疗保险保障水平的治疗与服务，其条款中定义的一些疾病的传统治疗方法已与医疗技术的进步脱节。根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”随着医学界的进步，据临床统计，目前多数心血管疾病采用“介入”疗法，即用导管沿血管将药物或手术器械送到病变处进行治疗。这种治疗方法与开胸手术相比创伤小，恢复快，痛苦少，简便易行，因此开胸手术的比例比以前有明显下降。但这一“介入”疗法却不在保险责任范围内。

5.无法完全满足重大疾病风险

对于社保参保人所担心的社会医疗保险无法补偿的重大疾病所带来的高额医疗费用，商业医疗保险可以帮助解决。如中国人寿、中国平安等保险公司都保障的重大疾病包括恶性肿瘤、重大器官移植术或造血干细胞移植术、脑中风后遗症、植物人、主动脉手术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等等。但是，商业重疾险无法完全满足投保人覆盖可能使其陷入极度贫困的患有重疾的风险需求。

第一，各大商业保险公司对所保障的重疾的定义均采用中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的疾病定义，而根据这些定义，这些疾病均需达到相当的严重程度，即投保人快到生命的尽头保险公司才予以给付，而并非投保人所期待的一经检查出患有这些重大疾病，保险公司可以予以补偿高额的“救命钱”。造成这一现象的原因是我国重大疾病保险发展较晚且重大疾病险合同基本上是从外文直接翻译过来的。但中西方国情存在较大的差异。许多发达国家社会性医疗保险体系比较完善，所以商业重疾险只起到辅助作用，根据外国权威保险业教材说明：重大疾病险是给予被保险人的临终关怀，是善后费用，供投保人偿还贷款，接受更好的治疗以及购买因病所需的一些生活设备等，使其可以有尊严地离开人世。而在我国，社会医疗保障体系不是很完善，仍需要商业保险公司可以在投保人患重大疾病时承担社保无法补偿的巨额医疗费用，使得投保人可以及时治疗，延长生命。如果商业医疗保险只承担重症晚期的医疗费用则完全无法满足我国投保人的需求。

第二，一些商业医疗保险保障范围内的重大疾病，保险公司理赔概率极低。比如根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：1.重度黄疸或黄疸迅速加重；2.肝性脑病；3.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；4.肝功能指标进行性恶化。但是在临床上有些病人来不及出现肝性脑病就已经因为肾功能衰竭或消化道出血而死亡了。医生也曾经指出，急性重症肝炎病人存活时间一般不会超过两天。而一些保险合同中却约定确诊后存活一定时间才予以给付保险金。例如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》中约定，如被保险人于等待期后首次发病并被专科医生首次确诊患有急性或亚急性重症肝炎，且于确诊日后三十日时仍然生存的本公司给付重大疾病保险金予被保险人。《国健守护天使少儿重大疾病保险条款》也规定若患有急性或亚急性重症肝炎，生存28天以上才给付保险金。这显然严重损害了被保险人的利益。再如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》中保障的疾病“I型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病”，指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。在临床上I型糖尿病主要是先天型的糖尿病，但是在目前所有的糖尿病人中，后天得病的病人更多，这显然缩小了保险公司的保障范围。

第三，为吸引客户并增加保费，商业医疗保险公司表面上增加重疾险保障病种，但实际上并未给投保人带来实惠。通过本课题小组对69份商业重大疾病医疗保险的对比分析，我们发现保险公司增加重疾险病种方式有以下几种。第一种方法是将一项疾病拆分的更细，比如将癌症按照病灶部位不同拆分成乳腺癌、子宫癌、脑癌等不同种类。再如将将心脏病划分为急性心肌梗塞、心脏瓣膜手术、原发性心肌病、严重心肌炎、严重心肌病、严重冠心病、肺源性心脏病、严重冠状动脉粥样硬化性心脏病。第二种方法是引入一些发病率较小的疾病，比如《长城附加康顺重大疾病保险条款》和《安联附加安康福瑞长期重大疾病保险条款》所承保的象皮病。象皮病学名淋巴丝虫病，是一种由丝虫引起的亚热带慢性人体寄生虫病。对于多数国土位于亚热带之外的我国而言，象皮病的发病率很低。再如信诚、友邦、新华等公司所保障的“I型糖尿病”，临床经验表明，患这种疾病的多为未成年人，成人一般会患有II型糖尿病，但II型糖尿病并不在保障范围内。再例如太平洋、泰康等保险公司所保障的重症肌无力，也是一种患病率还不足万分之一的疾病。保险公司的上述做法表面上增加了保障范围，但实际上并没有提高对投保人所能享有的保障权益。

第四，重疾险覆盖的范围与意外伤害、寿险等险种重叠。例如《友邦保无忧A款分期给付重大疾病保险》的保险责任包含双目失明：因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。实际上失明属于全残的一种，一般定期寿险、意外伤害保险都应该覆盖这一风险，所以其与重疾险的保障范围有所重叠了。

四、完善商业医疗保险补充性保障机制的对策及建议

根据公司理财的理念，企业的价值不仅在于利润最大化、股东权益最大化，更在于企业的社会价值最大化。商业医疗保险公司通过设计出适销对路的高质量医疗保险产品，虽然从短期看利润可能下降，但这样的做法既可以实现企业的社会价值，提高企业形象这一无形财产，扩大市场份额，这些都可以使企业获得持续的发展动力以及更大的发展空间；又可以满足人民日益增长的多样化的风险保障需求，完善我国多层次的医疗保障体系。

（一）商业医疗保险保障社会医疗保险目录外的病种

经过几十年的发展，我国基本社会医疗保险已经实现了广覆盖，可以保障大多数人患有常见疾病的风险。因此人们更担心的是患有社保目录外疾病所需高额医疗费用的风险。而目前商业医疗保险只保障社会医疗保险目录内的病种，只是给予社保自付费用部分的补偿，这样严重影响了人们投保商业医疗保险的积极性。

（二）商业医疗保险提供更高档次用药、治疗的补偿，如专家诊疗、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术

社会医疗保险以福利性、公益性为主，实质上是个人收入的再分配，实现社会共济与稳定。因此其提供的保障只能是低水平的。许多中高收入人群希望在自己患病时尽可能提高治愈率并减轻痛苦，更倾向于选择更高档次的用药及治疗方式，而这些需要更高且社保不能补偿的费用。因此这部分人群更倾向于在身体健康时支付保费为自己购买可以保障更高档次用药及治疗方式的商业医疗保险产品。这样的产品可以将投保病人分流，既可以使投保商业医疗保险的较高收入人群获得更高水平的保障，同时也让这部分人减少对社会医疗保险的依赖，缓解社保部门以及社保定点医院、药店压力，将更多社会医疗保险资源留给较低收入人群。

（三）加强复合型人才培养

要实现商业医疗保险与社会医疗的衔接，需要精通保险、医学、法律、管理等学科的复合型人才，因此在高校培养人才的过程中，不应只注重单一的专业，对其他学科也需要有广泛的了解。

（四）加强政府监管，发挥政府在商业医疗保险补充性保障机制中的作用

第一，政府应帮助建立医疗保险数据共享平台，帮助商业保险公司从社会医疗保险部门、卫生部门取得相关信息和数据，因为这些信息是商业医疗保险产品设计与定价的重要依据。

第二，加强对“医患合谋”的监管打击力度，并给予保险公司一定控制医疗服务费用的能力，使其有足够的信心开发新产品。

第三，政府应完善相关法律法规，设置商业医疗保险产品上市红线，对不利于维护被保险人利益的条款进行监管，严格限制不满足监管要求的产品上市。完善相关政策，明确商业保险公司在补充性保障机制中的地位。

结论

虽然我国已建立起较为完善的社会医疗保险制度，但随着社会的发展，其保障水平已不能完全满足人民的需求。商业医疗保险以其独有的灵活性及差异性使得建立商业医疗保险补充性机制成为完善我国医疗保障体制的重要路径。但现实中，我国商业医疗保险虽已积累了一定的经验，但仍然无法满足新国十条提出的要求。在与社会医疗保险衔接中，虽然可以覆盖一些社会医疗保险没有覆盖的人群，对目录内自付部分及住院费用等给予补偿，但仍无法满足老年人等人群的商业医疗保险需求，对于社会医疗保险目录外的用药、病种、检查、治疗、更高水平的服务仍是不敢涉足。同时，重疾险方面也无法满足投保人覆盖巨额医药费用的风险。为了早日实现新国十条提出的要求，我们有必要扩大商业医疗保险的保障范围，加快人才培养，加强政府监管。完成商业医疗保险和社会医疗保险的有效融通衔接，是实现优势互补和资源共享，提高医疗保障体系的运行效能，更好地落实党和国家的惠民政策，让每个社会成员从中受益的重要举措。

（作者单位：中国?对外经济贸易大学）

注解：

①AnjaRudiger.AssessingtheProspectsofUSHealthCareReformPlansfromaHumanRightsPerspective[EB/OL].HealthandHumanRights，http：//jstor.org/stable/20460094，08/03/2015.

②AnupamB.Jena，StéphaneMechoulan，TomasJ.Philipson.AltruismandInnovationinHealthCare[EB/OL].JournalofLawandEconomics，http：//jstor.org/stable/10.1086/648383，07/03/2015.

社会医疗保险法范文篇3

【关键词】医疗保险立法思考

医疗保险体系的完整、统一和协调是社会主义法制国家建设的要求，《中华人民共和国社会保险法》的颁布和实施是中国社会保障法制建设的一大里程碑，它使得社会保障相关的法律体系不断地完善。但是现阶段我国医疗保险制度立法滞后、立法层次较低的现实状况阻碍了我国医疗保险的发展，理论界和实务界对制定一部符合我国国情的医疗保险法的呼声越来越高。

一、我国建立医疗保险法的必要性

我国医疗保险法的相关法律依据分散在《社会保险法》中，社会的发展和医疗保障制度的不断完善都迫切需要制定一套系统可以使各地医疗保险制度在规定上有法可依、有章可循，在实践中具有较强操作性和符合我国国情的医疗保险法。

1、社会保险体系的完整性要求有统一、完备的医疗保险法

自2011年7月1日开始实施《社会保险法》以来，到目前我国还没有颁发相应的有关社会保险的其他相关法律条文。现阶段，我国医疗保险的有关政策只能依靠分散在《社会保险法》中的一些零散的条文规定和国务院及其职能部门制定的医疗保险方面的相关法律法规，以及由地方制定的具有地方特色的法律法规，如《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号），国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（〔2003〕3号文）等。

我国至今尚未建立一部完整的医疗保险法，使得医疗保险在各地出现了管理混乱、医疗保险制度差异明显的现象，这已经严重影响了我国城乡居民医保制度的建立和社会医疗保险制度的深化改革和发展。《社会保险法》不可能对医疗保险的方方面面作出具体的、完善的规定，为了贯彻落实《社会保险法》，就必须加快制定与医疗保险相关的法律政策，推出一套系统的、权威性较高的医疗保险法。

2、法制医保是质量医保的前提

现阶段，我国的全民医保逐渐步入到了“质量医保”的新时期，党的十报告提出了“要向人民提供安全、有效、价廉、便捷的基本医疗服务”，“质量医保”的核心理念就是如此。而建设“质量医保”的根本途径或根本标志就是“法制医保”。

国际上的“法定保险”是指通过国家立法来要求所有符合条件的公民必须参加保险的制度。其最主要的特征就是强制性。医疗保险是各种社会保险项目中立法最早的，被视为社会保险的开端。事实表明，法制是医疗保险制度全面进行和正常运作强有力的保证。我国《社会保险法》的颁布和实施对于推进我国社会保障的进行起到了决定性的作用。但是我们呼唤一部如同《社会保险法》一样造福百姓的《医疗保险法》诞生，希望其可以以立法的形式规定我国医疗保险在实际运作中的各种问题，从而真正地使我国的全民医保上升到质量医保的新台阶。

3、社会的实际需要是医疗保险法建立的内在要求

（1）现行的医疗保险立法存在很大缺陷。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》是迄今为止我国医疗保险立法的最高形式，还有一些则是《社会保险法》以框架性为主要方式构建的，其他的则零星分散于由国务院、其他职能部门以及地方相关部门制定的一些法律法规中。

（2）我国的医疗现状要求建立医疗保险法。医疗问题是社会问题，是民生问题，是关系到社会经济建设和稳定的大事、要紧事。近年来，我国的医患关系比较紧张，医疗纠纷层出不穷，而解决这一现状行之有效的办法就是出台一部适合我国国情和医疗现状的医疗保险法。

二、我国医疗保险法立法的可行性

1、我国的政治、经济和文化条件已经成熟是医疗保险法建立的条件

政治上：我国是社会主义法治国家，十八届四中全会也以“法治”来命题，医疗保险是关乎人民身心健康的大事，我们必须尽快制定医疗保险相关的法律法规，依法构建公正、和谐医保。

经济上：经济的发展和生产力的不断提高需要以法制为前提。我国的经济在不断的发展壮大，因此也要求医疗保险立法加紧步伐，共同营造和谐、繁荣的法制经济社会。

文化上：我国是社会主义民主国家，人民的法律意识不断增强，在实施医疗保险的过程中，他们会运用法律来维护自己的切身利益，这也要求医疗保险法尽快建立。

我国的政治、经济、文化与法律是相辅相成的，它们的实现均离不开法律的支持，因而要加快医疗保险立法的进程。

2、国际医疗保险法是我国医疗保险法建立的环境

当前国际最主要的医疗保险分为社会保险型医疗保险模式、商业型医疗保险模式、储蓄性医疗保险模式、医疗服务型医疗保险模式以及医疗保险型医疗保险模式这五种。不同的医疗保险制度模式由于其所处国家的经济、历史以及医疗保障制度本身的发展演变不同，与其相适应的法律法规的差异也是存在的。1927年的国际劳动大会通过了《工商业工人及家庭佣工疾病保险公约》（第24号）和《农业工人疾病保险公约》（第25号），1969年的国际劳工大会对这两项公约进行了修订，通过了《医疗护理与疾病津贴公约》（第130号），并将医疗保险的参保对象扩大到所有的经济活动人口和居民，这是关于医疗保障最主要的两项国际劳工公约，也为我国在医疗保险法中制定扩大参保群众的覆盖面提供了借鉴。

因此，我国的医疗保险法的建立必须立足中国国情，深入了解各国医疗保险模式与其立法的相关性，总结和提升本土制度资源。

三、对我国医疗保险立法路径选择的思考

1、加紧制定《基本医疗保险条例》

我国正处于医疗保险制度的深化改革中，社会医疗保险体系需要不断的完善，研制《基本医疗保险条例》已迫在眉睫，只有单行的《基本医疗保险条例》才能弥补《社会保险法》仅有第三章第10条来规定医疗保险法的不足，才能在坚持《社会保险法》所确立的基本原则上，详细规定其相关内容。要做到：一是尊重国情；二是由于《基本医疗保险条例》是配套着《社会保险法》来制定的，故其必须以《社会保险法》的立法精神为出发点；三是要兼顾未来发展变化的可能性，要注重与其他相关法律条文的衔接。另外，在细节制定时着重考虑基本医疗保险的城乡统筹问题，以及新型城镇化进程中农业转移人口的医疗保障权益市民化的问题。

2、提高医疗保险的立法层次

如上所述，我国现行医疗保险法除《社会保险法》的相关规定外，往往是国务院及其职能部门以及地方政府出台的一些相关政策，其根本是我国医保改革的试点模式，且同级别和地区的行政部门提出的法律法规及政策均各自为政、分布零散，不具有全国性和权威性，立法滞后和立法层次都较低。针对以上现象，建议从两方面来进行立法：一是从分散的行政立法向相对集权的机关立法过渡；二是在总结以地方试点为主的立法上统一制定适合全国各地的医疗保险法，树立法律的权威性和统一性。

3、统筹城镇职工、城镇居民和农村居民三项医疗保险制度

随着《社会保险法》首次将新型农村医疗制度定性为基本医疗保险，再结合我国医疗保险制度的城乡二元结构，这就要求在制定医疗保险法时要统筹城镇职工、城镇居民和农村居民三项医疗保险制度，为各项制度的衔接留口，同时《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中也提出要“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。当前和今后一个时期的主要任务应当是“稳定职工医保，完善居民医保，整合城乡医保”。就目前而言，建议先进行新农合和城镇居民医疗保险制度的整合。

4、完善我国农村医疗保险制度的立法结构

近年来，由人社部和卫生部起草的《基本医疗保险条例》和《新型农村合作医疗条例》成为医疗保险立法中的难点。农村医疗保险长期以来主要靠“软法”（即由地方制定的一些条例、意见、办法等）来支持，这使得农村医疗保险法强制性和统一性不够，农村医疗保险事业不能稳步发展。鉴于此，笔者建议要抓好专门性和地方性的相关法律法规建设，既要发挥社会保障的兜底作用，又要针对我国农村不同地区差异，坚持“宜粗不宜细”的原则来建立农村医疗保险条例。

5、注意与其他法律相衔接

医疗保险涉及医、药、患、保等多个主体，内容包括保障对象、筹资机制、待遇水平以及基金管理等。在建设医疗保险法时，不仅要考虑与《社会保险法》相关原则和大的政策的相互衔接，也要注意与人权法和刑法的相互关系。再者，由于医疗保险中存在的医患信息不对称，诱导需求和道德风险一直在上演，因此建议在制定医疗保险法时，要做好与其他法律相结合的工作，同时也要具有前瞻性，为以后医疗保险法的发展打好基础。

【参考文献】

[1]施锦明：论我国医疗保险制度的实践与创新[J].东南学术，2012（4）.

[2]王东进：依法构建公正和谐医保[J].中国医疗保险，2011（7）.

[3]陈仰东、张蓉蓉：实现“质量医保”的关键在医保管理[J].中国医疗保险，2012（12）.

[4]彭高建：对基本医疗保险立法问题的几点思考[J].中国医疗保险，2012（9）.

[5]张棠涵：建立我国医疗保险法的几点思考[J].中国现代医学杂志，2009（6）.

[6]赵奕钧：中国特色社会医疗保险立法的路径选择[J].学习月刊，2012（12）.

[7]孙淑云：中国基本医疗保险立法研究[M].法律出版社，2013.

[8]侯文杰：完善我国医疗保险法律制度研究[D].河南师范大学，2012.

[9]彭高建：从《社会保险法》看医疗保险立法路径[J].中国医疗保险，2011（2）.