神经修复恢复方法范文篇1
Herophilus首次从肌腱组织中分离出周围神经，并追踪到了脊髓，证明了神经系统的连续性[1]。自从神经修复的概念提出以来，学术界先后发现了神经轴突的生长受其周围的微环境趋化，并提出了用显微外科技术来提高神经修复后的效果，关于神经损伤的分子生物学研究取得了突破性的进展为神经的恢复提高了效果。现总结如下。
1损伤的分类
最初，Seddon将神经损伤分为三类：神经麻痹，轴索断裂，神经断裂[2]。后来，Sunderland在此基础上又细化了神经损伤的分型[1]，其中轴索断裂依据连接组织的数量又分为三型。I型在神经损伤2周后能完全恢复。II型损伤表现为神经外膜，神经内膜和神经束膜完整，但轴突断裂，再生轴突会沿着原来的管道生长，神经损伤能完全恢复功能。恢复的时间取决于损伤的平面，通常需要数月的时间恢复。III型损伤表现为神经内膜的断裂，但神经束膜保持完整，损伤神经功能是不能完全恢复的。IV型损只有神经外膜是完整的，神经元的退化性损伤和束膜内的纤维化加剧使神经功能的恢复很差。这种类型的损伤需要手术切除神经的损伤部位，重建神经的功能。V型和神经断裂相同，这种类型的损伤神经功能的自行恢复是几乎不可能的，需要手术治疗恢复神经的功能。
2损伤神经的生理性退化
轴突断裂后，神经元胞体发生膨胀，尼氏体溶解，虎斑颗粒分散，细胞核移位，神经元胞体变得相对嗜酸。轴索损伤后，近端轴突的损伤区域会发生创伤性退化，神经元可能会发生死亡。轴索损伤48-96h后远端轴突开始发生Wallerian变性。髓磷脂发生退化，轴突裂解。Schwann细胞开始增殖，吞噬髓磷脂和轴突碎片。另外，受损的神经可能会表达特殊蛋白，引起局部免疫反应，可能会加速神经退化的进程[1]。
受损神经的轴突退化溃变，髓鞘破碎分解成许多卵圆形残体。这些残体随之被入侵的巨噬细胞吞噬；然而当被切断的轴突和髓鞘退化时，周围的施旺细胞和相关的基膜依然完好无损。在退化的轴突周边，保留在基膜内的施旺细胞开始有丝分裂增殖。增殖形成的许多施旺细胞形成饰带，称为Büngner带，是轴突修复延伸的管道结构。早期一个施旺细胞围绕几个正在再生的轴突，再生完成时每个再生的轴突都有自己的施旺细胞包裹，新的基膜也在施旺细胞外表面形成髓鞘结构的再生。神经营养因子是一种由神经所支配的组织和星形胶质细胞产生的神经元生长与存活所必须的蛋白质分子。最初发现的神经营养因子是神经生长因子，其他的神经营养因子有睫状神经营养因子[3]和运动神经生长因子，对损伤神经的存活和再生有重要的作用。轴突生长因子能促进损伤轴突的生长，与神经营养因子不同，是一种基质蛋白。如Schwann细胞分泌的层粘连蛋白能够加速轴突的再生，纤维连接蛋白能够促进神经突的生长，另外还有神经细胞粘附分子和钙粘连蛋白，纤维蛋白原聚合所形成的纤维框架为细胞的再生提供了必要的基础。
3神经缝合术
曾经人们认为神经修复术应该在创伤后三周，Waller变性发生后再进行。后来Mackinnon和其他学者研究表明神经的一期修复会取得更好的效果。并神经的直接修复的效果要优与无张力的神经移植修复。随着显微缝合技术的发展，人们开始尝试神经束膜缝合修复损伤神经，但结果与外膜缝合在效果上没有区别，并有增加瘢痕形成，破坏神经周围的血运的风险。辨别远近端纤维束的方法有几种，通过观察纤维束的形态及血管的走形可以辨别远近端相同的纤维束，神经末端运动和感觉纤维束可以用染色的方法辨别，起初由于染色时间过长而不能用于临床，用blue-SAb染色辨别感觉神经束的方法不影响神经的生长和代谢。在过碳酸酐酶和胆碱酯酶染色方法中，碳酸酐酶用于染感觉纤维，胆碱酯酶用于染运动神经，由于酶的活性不是持续存在，近端神经纤维35天后远端9天后染色无法鉴别。
4神经移植
4.1自体移植
自体神经移植是首选，异体移植仍然处于实验阶段。最常见的自体神经移植来源是腓肠神经，其他的神经移植供体来源有：前臂外侧皮神经，前臂内侧皮神经的分支。带血管蒂的神经移植可以为神经带来液供应，当受区血供差，移植的神经长，直径较粗时，其效果优于不带血管的神经移植。
4.2异体移植
异体神经移植虽然有移植物可以体外培养、供体神经没有瘢痕形成风险、手术操作快捷简便等优势，但由于宿主的免疫排斥反应异体移植没有自体移植效果明显。DumontandHentz报道用生物洗涤剂洗去供体神经的免疫原性细胞进行移植，在大鼠身上取得了和自体神经移植相似的效果。在缺乏抗生素、大面积损伤软组织条件差和缺乏纤维技术时，神经修复的结果不理想。现代纤维技术成熟的条件下，20%到40%的病人取得了不错的恢复。Sunderland总结出神经功能重建的一般规律[1]：年轻患者比年老患者功能恢复好、早期修复效果优于晚期修复、单一功能神经修复功能强于混合神经、神经损伤部位越高术后效果越差、神经移植距离越长效果越差。
5提高神经修复的效果
现在有大量关于促进神经生长提高神经修复功能的研究进展。药物作用于分子水平加速神经的再生，如神经节苷酯类药物对大鼠坐骨神经的再生作用[，福司柯林是腺苷酸环化酶的激活剂可促进神经轴突的生长，免疫系统调节剂可以减少纤维化和免疫系统的应答，环磷酰胺可以活化大鼠坐骨神经内的激动因子。
虽然目前神经修复的总体疗效还不理想，但大量关于神经修复的药物、免疫调节因子、促进因子的研究，可以为神经功能的恢复提供良好的前景。
参考文献：
[1]SunderlandS：NerveInjuriesandTheirRepair：ACriticalAppraisal.NewYork：ChurchillLivingstone，1991.
神经修复恢复方法范文篇2
[关键词]面神经；神经吻合：功能重建：副神经
腮腺区恶性肿瘤是口腔颌面外科的常见疾病。由于肿瘤的侵犯往往会导致面神经缺损。采用异体或异种神经移植，因免疫排斥反应疗效不佳。利用骨骼肌纤维等非神经移植物和静脉血管、动脉血管、硅胶管套接神经断端修复面神经缺损是目前研究的一大热点，但实验和临床报告褒贬不一。随着组织工程学的发展，人工神经的构建、移植正逐步兴起，但距离临床运用还有很大的距离。最传统的神经断端的端端吻合术，是目前疗效最确定，技术最成熟的修复方法。
在临床工作中，常有因肿瘤侵犯导致面神经总干缺损，或因其他原因无法利用面神经近颅残断的病例。利用术区内副神经与面神经远颅断端进行端端吻合，是重建面神经功能的一种较好选择。本文报告我院自1998～2005年期间利用该方法修复面神经缺损的临床体会。
1材料和方法
1．1病例：1998～2005年，我院采用副神经与面神经吻合重建面神经功能的患者共10例。其中男性5例，女性5例。年龄34～66岁，中位年龄47岁，均为恶性肿瘤，其中8例原发部位为腮腺，分别为：腺样囊性癌3例，腺癌1例，腮腺鳞癌1例，淋巴上皮病恶变1例，乳突状囊腺癌1例。另外2例为：乳突软骨肉瘤1例，耳前皮肤鳞癌l例。
其中首次手术患者6例，T分期：T4:4例，T3:2例，术前有面神经症状者5例；N分期：N1:3例，NO:3例；均为MO。其他病例(标记*者)均为在基层医院首次手术证实为恶性肿瘤后转入我院的，二期手术均在首次术后3周～1个月内完成。有1例患者在首次手术前已有面神经症状(病例6，首次手术前3月即发现下唇偏斜)，2例(病例5、9)为首次术后出现面神经症状。
1．2手术方式：lO例患者中，有9例采取了腮、颈联合根治术式；1例采取局灶扩大切除＋肩胛舌骨肌上清扫术(左乳突软骨肉瘤)。利用副神经及分支吻合面神经分支病例9例，共计31支，平均每例3.44支；1例利用副神经吻合面神经总干1支。面神经缺损距离最小2.0cm，最大3.8cm。
1．2．1副神经准备：颈淋巴清扫术中注意保护副神经。自二腹肌后腹下方分离副神经，保护神经外膜向远颅端锐性分离。将胸锁乳突肌支、斜方肌支两分支妥善保护，在肌门处切断。
1．2．2神经吻合：副神经向面神经缺损区转移时，避免扭转。如需吻合面神经分支较多，则将副神经外膜剪开，分出神经束支与相应面神经断端对位。吻合在无张力条件下，用显微外科器械在手术放大镜下进行。用9－0或11－0显微外科缝合线作外膜一外膜或束膜一外膜缝合。每个吻合口缝合4～6针。
副神经转移行程中，如遇到骨面，则转移临近软组织覆盖，使神经始终走行在软组织表面以保证其营养。
术后伤口常规处理。口服呋喃硫氨6个月。病例9以副神经吻合修复左侧面神经总干。病例6、7、8术后28天内开始局部放疗，并采用PF方案静脉化疗增敏。
1．3功能评价：在第五届国际面神经外科专题研讨会上，推荐了House－Brackmann(H－B)面神经功能评价系统。本组病例按H－B系统分别在术后1月，6月进行面神经功能评价。以达到Ⅱ级以上作为功能恢复标准。
2结果
第4、5、6、7、8、10号6例患者因术后放、化疗连续随访2月。除7号病例外，5例在术后2周内，面神经症状均呈现逐渐加重的趋势；直至术后2月恢复不明显。7号病患者后仅有轻度口角歪斜，症状无明显加重，至术后6月后恢复；术后10月因肺、脑转移死亡。5号病例术后18月死于全身转移。其他8例存活，最长7年，最短10月。
2．1总体评价：所有10例术后1月按HB系统进行面神经功能评价，典型病例3，术后2周，面神经功能评价为Ⅱ级以下。达到Ⅱ级以上者3例，占30％。术后6月达到Ⅱ级以上者8例，占80％。
2．2术后合并放疗患者的评价：3例(病例6、7、8)术后28天内开始局部放疗，并静脉给PF方案化疗增敏。1例术后1月达到Ⅱ级以上(33.33％)，2例术后6月达到Ⅱ级以上(66.66％)。
3讨论
面神经是以运动神经为主的混合神经，副神经是运动神经。这是利用副神经重建面神经功能的神经生理基础。副神经发出的神经冲动持续刺激面部肌肉，有利于保持面肌张力，防止颜面萎缩。利用副神经与面神经吻合最早见于1903年，Balance将切断的面神经远端缝合到副神经上，治愈了一例面部萎缩的病人。但由于副神经功能受到定程度影响，在以后的几十年中这种方法一直未受到重视。
在临床工作中，我们经常遇到由于肿瘤侵犯造成面神经缺损无法利用耳大神经桥接修复的病例。近年来，我们采取将副神经断端吻合于面神经远端重建面神经功能的方法，取得良好疗效。通常情况下，在手术后2月内，面神经功能恢复效果并不明显，多数病人表现为面神经症状的逐渐加重。直至手术6月，面神经功能才能见到明显的恢复。这可能与面神经损伤后，远端的运动终板的功能恢复有关。本组病例80％功能评价达到Ⅱ级以上(利用H－B面神经功能评价系统评价)。患者表现为静止状态下颜面两侧对称；运动状态下，仅可见轻微的功能减弱；鼓腮不漏气，轻闭眼即可达到眼睑闭合；所有病例均无眼干症状；仅在面肌激烈运动时，可见面部明显不对称；有效提高了患者的生存质量。合并局部放射治疗3例，术后1月功能恢复1例(33.3％)，术后6月面神经功能恢复者2例(66.66％)。但由于病例数少，放疗对利用副神经吻合重建面神经功能的疗效影响还需深入研究。
神经修复恢复方法范文篇3
【关键词】，急性脊髓损伤；，脊髓中央综合征；，外科学
【摘要】目的总结早期手术治疗脊髓损伤中央综合征的临床效果和经验，以及早期手术治疗的积极意义。方法对以手术治疗的颈脊髓急性损伤患者中确诊为中央综合征的病例资料为治疗组，与选择非手术治疗的对照组病例进行对比分析，找出影响疗效的可能原因。结果治疗组与对照组进行对比发现，虽然治愈率并无显著性差异(P＞005)，但总有效率(治愈＋良好＋有效)对比具有显著性差异(P＜005)。结论对于脊髓损伤的中央综合征患者，早期进行椎管减压、血肿清除等手术干预治疗可有效减轻脊髓水肿和进行性损伤，缩短病理性炎症反应过程，促进脊髓功能恢复，降低病残率。
【关键词】急性脊髓损伤；脊髓中央综合征；外科学
【Abstract】ObjectiveTosumuptheexperienceoflocalspinalcorddecompression，hematostation，evacuationofhematomaafortheacutecentralcordsyndrome.Tofindapossiblyeffectviewaytoenhancethecurerate，anddecreaseparalyzesrate.MethodsAnalyzethefollowingupdataofallthecaseswithcentralcordsyndrome(CCS)，whohadbeentreatedfromJan.1998toJan.2006，andcomparethedifferencebetweenthecontrolgroupthatwithtraditionalmethodandthetreatinggroupwithearlylocalspinalcorddecompression，evacuationofhematomaandhematostation.Tofindoutthepossibleresultandreasonthataffectcurativeeffect.ResultsThereinnosignificantdifferenceinsyingomyeliaratebetweenthedecompressiongroupandtraditionaltreatmentgroup(P＞005)．Althoughnosignificantdifferencewasfoundincurerate(P＞005)，thesignificancedifferencewasfoundbetweentwogroupsinthetotaleffectiverateincludingcure，excellent，effectivecases(P＜005)．ConclusionEarlysurgicaltreatmentfortheacutecervicalspinalcordinjurymaybeaneffectivemethodwithlowcomplicationandhighrecoveryrateofthepatientswiththecentralcordsyndrome.
【Keywords】neckinjury，centralcordsyndrome，surgery
急性脊髓损伤中央综合征简称“中央综合征”(Centralcordsyndrome，CCS)，是急性颈椎脊髓损伤最常见的损伤类型，多见于颈椎突发性过度后仰加旋转运动所致，由于可能合并的颈椎骨折脱位或损伤多数是瞬时性的，随着自身保护性动作，多数自动复位。因此，颈椎的稳定性破坏往往并不严重，而以中央综合征表现为主，是常见的不完全性脊髓损伤类型，表现为上肢神经功能障碍重于下肢，神经功能恢复也表现为下肢好于上肢，脊椎的骨折或脱位不一定明显。虽然脊髓损伤表现为不完全性和脊柱序列的相对完整，脊髓损伤完全性治愈率很高，但不完全恢复以及系列脊髓损伤并发症的产生也很普遍。由于脊髓损伤表现为不完全性和脊柱序列的相对完整，多数专家主张保守治疗为主，对于手术治疗持对反意见。本组资料包括1998年1月至2006年1月期间手术治疗的69例中央综合征患者，通过对临床资料进行总结，发现早期手术治疗可明显提高疗效。
1临床资料
1．1一般资料对照组37例，男28人，女9人;年龄14～68岁，平均356岁。治疗组32例，男21人，女11人;年龄16～72岁，平均368岁。患者伤后距离手术时间6h～7d，平均486h。将以固定为目的而不实行椎管减压和血肿清除处理的病例列入对照组。
12治疗方法对照组主要以脊柱外科的受伤节段脊柱的牵引固定、围领保护等治疗为主；治疗组则给予脊柱短节段固定、椎管减压，对于出血的血管予以止血处理，明显的硬脊膜囊内的血肿予以清除。术前、术后的其它治疗、康复措施相同。
14治疗结果脊髓损伤分级参照2002年北美脊柱外科学会(ASIA)修订标准：A级，完全性损害；B级，不完全损害，部分感觉，无运动；C级，不完全损害，部分感觉和运动功能，肌力在3级以下；D级，不完全损害，部分感觉和运动，肌力≥3级；E级，正常感觉和运动功能。脊髓功能独立性评定(Functionindependencemeasure，FTM)［1］采用国际整理的六方面七级分法，自我料理、大小便控制、移动能力、运动能力、交流、社交六方面。Ⅰ级，完全依赖，活动主动用力＜25%；Ⅱ级，最大帮助，活动主动用力＞25%；Ⅲ级，中等帮助，活动主动用力＞50%；Ⅳ级，最低限度帮助，活动主动用力＞75％；Ⅴ级，监护或示范；不需要体力帮助，但需要提示、指导、示范；Ⅵ级，独立性减弱，活动不能在规定时间内规范地完成，不用辅助设备及帮助，且无需矫正；Ⅶ级，完全独立。治疗结果参照脊髓损害分级和脊髓功能独立性评定，于手术后第6个月进行评定(FIM)：有效为治疗前后脊髓功能提高1个级别；提高2个级别以上为良好；达到E级、Ⅶ级为治愈；本级不变或下降为无效。对比发现治疗组疗效高，并发症发生率低，脊髓功能恢复程度大。虽然治愈率并无显著性差异，但总有效率(治愈＋良好＋有效)对比具有显著性差异。两组对比产生脊髓空洞的比率无明显差异。
表1两种急性颈脊髓损伤中央综合征治疗方法效果对比（略）
治愈率：χ2＝0085，P＞077；总有效率：χ2＝4554，P＜005；脊髓空洞χ2＝0744，P＞011
2讨论
早在1954年，Schneider等就描述脊髓中央综合征的临床表现特征，并提出保守治疗的原则［2］，尽管“中央综合征”(centralcordsyndrome，CCS)的手术治疗同急性脊髓损伤(SCI)一样，遭到许多专家的质疑和反对［3］。因为传统理论认为脊髓损伤的不可修复性，手术干扰会加重脊髓损伤，导致不可挽回的损失，而CCS临床表现为不完全性和脊柱序列的相对完整，故一般主张保守治疗，对手术治疗持反对意见。然而大量临床资料显示，中央综合征患者中40%以上合并椎间盘突出、椎管狭窄等病理基础，为手术治疗找到了依据［4］。研究表明脊髓损伤的修复的可能性被重新提出，在于脊髓损伤的两步理论，第一步的直接损伤发生是由直接机械力量产生，第二步损伤通过继发性血管血栓、组织缺血、炎性刺激引起。这就为手术干预提供了理论基础［5，6］。1985年Gele等［7］就在动物实验中发现脊髓损伤后的系列病理变化和功能恢复的关系，对于病理变化与恢复的关系的基础给予了证实和肯定。Cheng等［8］1996年报道脊髓损伤在成年大鼠模型的可修复性研究。1998年陈礼刚等［9］在动物模型实验中发现PSVPoMca微基因修饰的雪旺细胞脊髓内移植对损伤脊髓再生可以产生明显影响。2001年Garraway等［10］、时述山等［11］研究了以嗅神经鞘细胞移植对动物脊髓损伤的修复应用并取得了一定效果。2003年，Cao等［12］发现嗅神经鞘细胞分泌的神经生长因子GDNF可加快受伤脊髓的修复。2004年，Barnett等［13］报道了嗅神经鞘细胞对中央综合征的治疗显示出一定效果。2004年Gorji等研究发现椎管减压及脊髓皮质减压等处理可以改善脊髓供血，减少水肿，促使脊髓功能恢复。胎鼠脊髓组织移植成活和分化功能的发现为积极的外科治疗脊髓损伤提供了理论支持［14］。由于脊柱各个节段骨折的固定技术现在已相当成熟，可使受伤节段坚强固定，省去外固定带来的不便，手术后次日即进行自主活动和系列康复治疗，有利于及早进行系统康复训练、护理治疗，大大减少并发症的发生。选择钛合金器材可方便进行MRI检查，及时了解脊髓的病理变化。
神经根的减压疗效在椎间盘突出症的治疗中已经得到肯定，马尾神经的缝合修复对性功能、大小便控制能力的恢复已经被证实。椎管减压手术在慢性压迫和急性压迫的治疗中也取得公认的确切疗效，其主要原因在于：在有效代偿范围内，急、慢性压迫只造成细胞的重新体积调整和功能的有限改变，并不改变细胞的数量和结构破坏。超过受压的细胞和空间代偿能力，则细胞损伤、缺血、变性、凋亡或死亡，出现功能障碍。这一变化在椎体肿瘤患者身上体现明显。但对于急性压迫也会造成完全或部分脊髓断裂，灰质损伤，白质的连续性中断，单纯减压不能使断裂的脊髓组织有良好的接触、且出血造成的血肿阻隔、炎性刺激均可造成脊髓组织的因缺血缺氧而死亡范围扩大，愈合的可能性非常渺茫。而颈椎中央综合征的病理基础，与上述还有所不同，因为脊髓灰质和白质的抗压能力不同，白质的功能受损较少，而支配上肢功能的灰质损伤较重也是上肢功能重于下肢的原因之一。因此，椎管减压可以打破脊髓的损伤水肿缺血损伤恶性循环，最大限度的保留灰质的功能，促进白质功能的恢复，增强脊髓组织的功能代偿能力。因此，脊髓病灶的减压和必要时对于局部血肿的清理对于脊髓修复是必须的和必要的前提条件［15］。在本组资料中，应用椎管减压以及必要的硬脊膜和蛛网膜切开，清除血肿，对于出血的血管止血。这一手术过程打破了脊髓损伤后发生的一系列继发性炎症反应，阻止了神经组织的恶性循环：缺血变性坏死刺激缺血变性坏死刺激缺血［16］的病理过程，手术选在伤后尽快进行，术前、术后应用神经营养药物如GM1、甲基强的松龙、高压氧等治疗。随访发现，术后病人神经功能在术后1~2周开始恢复，6周达高峰，神经刺激症状(如神经感觉过敏、刺痛等)最早恢复，大小便功能随后开始恢复，性反应的恢复也是脊髓功能恢复的重要指标，表现为阴茎晨间勃起，对性刺激有反应。下肢的肌力恢复较好，而上肢恢复往往不彻底，只有部分恢复，且时间长，可能在于脊髓灰质的直接损伤难以恢复，而脊髓白质得以再生恢复或部分恢复传导功能，从而使下肢肌肉得到一定的神经刺激，而下位脊髓前角运动神经原由于得到上位神经的支配刺激，减少了自主放电使僵硬的肢体得以减轻。MRI检查发现，手术后的脊髓组织形状良好，共有13例病人产生脊髓空洞，两组之间并无显著性差异，其余病人无明显的软化、液化灶，脑脊液充盈良好，周围无明显狭窄。以往认为脊髓空洞的产生与脊髓损伤的程度和压迫时间有关。本组病例较少，难于得出正确结论［3，17］。另外，GM1、甲基强的松龙(甲强龙)、高压氧、基因实验等为主的药物治疗，取得一定疗效。虽然现阶段GM1已经从药物机制到临床实验都观察到其有效性，但也有无效的报道，分析认为该药主要为神经营养剂，如无神经生长，则其应用就无意义或仅限于对于变性的神经修复有意义。因此，认为手术方法结合GM1能提高疗效。甲基强的松龙、高压氧的应用也是公认的有效措施，同样离开手术提供的有利条件，单纯药物的作用是有限的。总之，在目前临床上尚无确切方法治疗急性中央性脊髓损伤这一难题的情况下，积极减压和内固定可以方便患者运动，改善生理机能，为神经修复提供积极条件是切实可行的方法［18］。由于本组病例数少，分组对比难以更加合理，有待在扩大病例数的基础上做进一步探讨。
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