电子病历解决方案范文篇1
2011年11月3日，卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》；2009年12月31日，卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》；2010年3月4日,卫生部《电子病历基本规范（试行）》；2011年1月4日，卫生部颁布《电子病历系统功能规范》，3月29日，又《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1.0)》。
从2009年12月31日到2011年11月3日，不到两年时间，出台5个关于电子病历的法规性文件。不仅规范了电子病历的架构和数据，规范了对电子病历的操作，规范了电子病历系统和解决方案，这次还规范了应用水平评估。
卫生部医政司处长焦雅辉介绍，今年是新医改三年目标任务最后一年，电子病历、居民健康档案等实施情况都需要经过评估，其将成为下一轮医改目标工作重点之一。卫生部卫生统计信息中心称，去年5月对全国包括大型综合医院、区级社区卫生管理中心等100余家医疗机构的调查显示：约48%已开始使用了电子病历系统，32%正在建设，16%计划在1年内投入建设，仅有不到4%尚未确定建立。
《电子病历基本架构与数据标准》规范了电子病历的架构和数据，定义了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。
《电子病历基本规范》规范了对电子病历的操作，规定医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
《电子病历系统功能规范》规范了电子病历系统，规定电子病历系统既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1.0)》规范了医院信息平台建设的总体设计，规定医疗服务活动中的基本活动标准、卫生服务活动实例、子系统的设计和运维管理。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》规范了电子病例运行效果定量评估的指标体系和方法。
病历电子化的第一阶段是实现了纸质病历的电子化，通过文本处理器输入文本，改变了此前病历的“手写”传统；第二阶段则是实现了电子病历的表格化，按照病历规范制定表格，设置医护人员必填的固定项目。但医疗卫生信息化发展20多年以来，信息标准化始终困扰着业界的发展。当前，电子病历迎来第三个发展阶段，结构化、标准的电子病历正迅猛发展。
电子病历解决方案范文篇2
关键词：电子病历；医院；精神科；病案；管理；价值
电子病历又称计算机化的病案管理系统或基于计算机的患者记录[1]，是随着现代信息技术发展而来的新型病案。电子病历在我国开展较晚，大范围积普及不足10年。目前电子病历既包括传统纸质病案，又包括以往无法存储的声音、图像等，充分拟补了传统病案的不足[2-3]。精神科是医院重要科室之一，主要收治精神分裂症、抑郁症等患者，治疗压力和难度较大。多数患者病程较长，容易反复发作，导致病案内容复杂多变。基于此，精神科病案急需寻找有效管理方法。某院选取2019年1月至2023年12月精神科病案作为管理对象，使用电子病历进行管理，现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取某院精神科病案，2017年1月1日至2018年12月1日117份为对照组。2019年1月1日至2023年12月1日117份为研究组。研究组患者年龄21岁-70岁，平均(42.87±3.15)岁，病程1个月-7年，平均(3.87±0.39)年；疾病类型：首发精神病54例、抑郁症30例、双相情感障碍20例、偏执性精神障碍13例。对照组患者年龄18岁-70岁，平均(42.81±3.18)岁，病程2个月-7年，平均(3.81±0.34)年；疾病类型：首发精神病53例、抑郁症30例、双相情感障碍22例、偏执性精神障碍12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组使用纸质病案，医生和病案科负责纸质病案书写和核查功能，病案科负责打印病案、核实病案和归档等工作。研究组在对照组纸质病案使用基础上加用电子病历。⑴培养病案科管理人员熟悉电子病历使用流程、注意事项和规章制度等。定期对临床工作人员进行电子病历管理培训，指导其熟练使用电子病历系统，保证每位患者的病案资料必须完整、准确客观。⑵细化电子病历工作责任。在电子病历实行过程中要将其责任细化到每一个病案科工作人员身上。每个负责人有不同的分工，如有负责扫描纸质病案，有负责将电子病历信息上传电子病历系统，有负责筛查电子病历内容和审核，有负责电子病历系统后台运行等，保证每个流程顺利高效的完成。⑶做好备份工作。电子病历系统毕竟是信息系统，存在信息泄露的风险，因此要做好备份和审核工作。病案科工作人员将电子病历备份(3份)，一份将上传至病案系统，供医院和患者查阅和复印等。第二份备份至网络云，预防丢失；最后一份使用硬盘备份。
1.3评价指标
⑴病案管理：采用医院整理病案信息评价量表进行评定，指标有非常满意、满意和不满意。90~100分为非常满意，60~89为满意，60分以下为不满意。管理总满意率(%)=(非常满意+满意)/总人数×100%。⑵病案回收率/及时性、病案内容合格情况：使用问卷调查表进行评定，满分为100分，80分以上为合格。⑶病案复印情况：统计两组患者申请病案复印次数、收到病案时间、申请查看病案等待时间。
1.4统计学方法
全部数据使用SPSS18.00处理，申请病案复印次数、收到病案时间、申请查看病案等待时间等计量资料以均数±标准差以(x±s)形式表示，两两进行t检验；而性别、医患矛盾次数、病案回收率/及时性、病案内容合格情况使用(%)表示，采用χ2比较，以P＜0.05表示数据比较结果差异有统计学意义。
2结果
2.1两组病案管理满意度比较
研究组病案管理总满意率96.58%高于对照组68.38%(P＜0.05)，见表1。
2.2两组医病案回收率/及时性、病案内容合格情况比较
研究组病案回收率/及时性88.03%、病案内容合格率95.73%高于对照组(P＜0.05)，见表2。2.3两组病案复印情况比较研究组申请病案复印次数高于对照组(P＜0.05)，收到病案时间、申请查看病案等待时间少于对照组(P＜0.05)，见表3。
3讨论
3.1电子病历特点和意义
电子病历内容不仅包括传统纸质病案中所记载的内容，还包括很多声音、图像等[4-8]。相较纸质病案而言，电子病历内容更加完整，且信息技术便于存储，利用更加便捷，能够节省大量的人力和物力资源，能对医院患者进行总结，成为现代医疗原理的发展的必然趋势[9-13]。电子病历不同于传统纸质病案的书写模式，使用电子计算机输入，直接通过系统生成文字、符号和数据等，将患者病历信息记录下来，节省时间[14-16]。电子病历系统能对病案内容进行鉴别和审查，自动寻找错误，辅以人工检查，能减少病案错误率。同时，有研究报道发现电子病历能有效解决医疗纠纷[17]，其记载的诊断、治疗过程中声音、动态等能作为判断纠纷的重要证据，有利于医患关系的解决。
3.2电子病历对精神科病案管理的价值分析
电子病历解决方案范文篇3
【关键词】电子病历档案；管理工作
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.679文章编号：1004-7484（2013）-09-5344-02
电子病历又称为计算机化的病案系统，它是用电子设备保存、传输、重现、管理数字化病历资料，用于替代手写的纸质病历，电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息[1]。医院开展电子病历档案管理，可以大大提高医院的工作效率和病历信息管理水平。当前，我国电子病历的推广和运用仍处于起步阶段，发展还不完善，在实际应用中存在一些问题，如何解决这些问题，做好电子病历档案管理工作，是值得医疗机构工作者深思的问题。
1存在的问题
我国医疗机构电子病历档案管理中存在的问题主要有以下几方面：
1.1电子病历的真实性与安全性得不到保障。
1.2电子病历缺乏相应的法律效力，在医疗纠纷中往往不能成为有效依据，其法律价值得不到体现。
1.3我国电子病历发展还不成熟，缺乏统一的规范标准，不同地域的医疗机构的电子病历系统格式也不一样，难以实现不同区域的病例档案的共享[2]。
1.4电子病历大量采用复制、粘贴形式，病历档案雷同现象严重。
2完善电子病历档案管理的措施
2.1加强电子病历档案管理的培训医疗机构应当加强对医务工作者与档案管理人员的培训，提高其电子病历档案的管理水平。在对医务工作者进行培训时，不仅要对其专业素质做培训，同时还应当对其职业道德水平、计算机技能及网络知识进行培训。职业道德培训的目的在于培养医务工作者高尚的职业道德，使其更好地尊重患者的人格与尊严，在工作中注意维护患者隐私。计算机技能培训的目的在于提高医务人员的计算机操作水平，提高电子病历的质量，实现医院的现代化信息管理。医务人员应当提高法律意识，认真贯彻和执行档案管理法、电子病历基本规范、电子签名法等，自觉维护电子病历档案的严肃性和真实性。
2.2保障电子病历的法律地位在计算机系统上，电子病历可被多次访问和即时修改，因此其缺乏权威的认证保证，这一点使电子病历的原始性和真实性常常遭到患方的质疑[3]。针对这个问题，可采取以下措施来增强电子病历的法律效力：在保证电子病历信息准确的情况下，及时将病历打印出来；打印出来的电子病历都应有病历制作者、各级医务人员、患者或家属共同签名，同时，将病历归档保存。这样，电子病历就具有了相应的法律效力，可在医疗纠纷中发挥其法律效益。
2.3统一电子病历的标准由于目前我国在推广和运用电子病历的过程中，缺乏统一的规范和标准，常常使数据在传输和共享过程中出现各种障碍。这就要求国家尽快推出统一的电子病历标准，只有按照统一的标准执行，才能确保电子病历系统有序运行，减少信息建设过程中的浪费。在制定统一的电子病历时，应当由国家相关部门来指导。电子病历档案与一般档案不同，其不仅要遵循一般档案管理规范的要求，还要符合医疗卫生领域的法律条文，如《医疗事故处理条例》等[4]。因此，电子病历统一标准的制定非常重要，须由国家最高卫生主管部门指导制定并推广。
2.4保障电子病历档案的安全性和真实性电子病历档案主要包括两方面的内容：医院的医疗信息、患者的健康医疗资料。电子病历可以实现网络传输与网络共享，为了保证病历档案在传输过程中的有效性和真实性，在电子病历档案的推广过程中，应确保信息安全和内容真实，同时，还要考虑到当事人的权益。信息安全工作包含以下四个方面：①身份证明问题。运用先进的电子签署技术、数字证书技术、权限控制技术、加密技术等进行身份证明，确保医师签名的合法性和有效性，明确医师浏览病历和新增病历的权限。另外，电子病历档案的使用也要通过身份验证后，才能提供调档借阅服务。②管理问题。规范电子病历档案的收集工作，从根本上确保数据资料的原始性和真实性；医疗机构应当制定严格的电子病历档案管理制度，防止信息资料被伪造、篡改、窃取或破坏。③档案保密问题。应认识到任何病历资料都是患者的隐私，要充分保障患者的权益，不得泄露、透漏或出卖患者的病历资料。④机械故障的问题。由于计算机存在的系统问题，往往导致数据资料错乱或丢失的情况，因此，仍需采取异地备份措施。目前一些医院采取的备份措施为电子病历档案和纸质档案一起保存，并且电子病历已实现区域的医疗数据中心与医疗机构两级平台的保存[5]。等条件成熟后，纸质档案可由电子病历档案完全替代，实现真正意义的档案数字化。
2.5加强电子病历的质量监督建立完善的电子病历质量标准，医务人员应当严格按照质量标准填写患者入院记录、病情记录、患者手术情况等；此外，还要加强对电子病历的综合管理，防止出现雷同的病历档案，从病历管理、操作方法等方面入手，将质量监督贯穿于电子病历的工作流程。
2.6制定保管期限及储存介质电子病历是医疗结构的新型产物，目前我国对电子病历档案的保管期限、储存介质等还没有明确的规定。从理论上来讲，电子病历档案能够实现永久保存，但在实际的档案管理工作中，永久保存档案既不现实也不必要。病历资料集中存储于电子病历的信息交换平台，应当对电子病历资料做定期检查，按时更新和升级系统，确保档案安全。同时，要对病历档案进行易地备份。国家有关部门应尽快明确电子病历档案的保管期限和储存介质，便于统一规范档案的保管工作。
3结束语
电子病历档案管理体系是医院实行信息化建设的重要组成部分。当前，构建完善的电子病历档案管理体系需要更齐全的人员配置，更专业的服务技能。因此调整档案管理措施，优化医院的人力、财力、物力等资源的配置，加强医务人员和档案管理工作者的培训显得尤为重要。只有不断完善电子病历档案管理工作，才能实现医院的信息化建设。
参考文献
[1]夏美华.电子病历档案的现状分析与管理对策[J].江苏卫生事业管理，2013，9（02）：26-27.
[2]何群爱，梁淑英，陈小二，等.无纸化电子病历档案管理模式的研究与实施[J].中国医药指南，2010，12（31）：14.
[3]侯文娟.电子病历档案管理存在的问题及对策[J].求医问药，2012，14（06）：59.
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