医疗服务方式范文篇1
对不同的结算方式可以有多种分类。按付费的时间可以分为预付制和后付制。
无论预付制还是后付制，也都有总额付费和定额付费的方法。预付制的特点是控制能力强，但可能导致医疗服务差，必须加强对医疗服务规范性要求。同时，预付制办法对刚刚开始的医疗保险管理来说，会由于缺乏参保人和医疗服务数量的依据存在着确定预额费用额的技术难度。后付制的特点是对医疗服务费用支付有着充分的依据，一般后付制的方式也不存在支付审核的技术难度，但出于医疗服务方自身利益，会变相扩大或刺激诱导医疗消费，从而导致基金入不敷出。因此，对这一方式必须对医疗服务的范围、数量给予严格的限定，这种限定应尽可能符合基本医疗诊疗规范，并明确基本医疗保险基金的偿付范围。同时，针对两种结算方式的利弊，都要将各项技术参数和控制管理措施在结算标准上给予完整的体现，以保证结算审核有充分的依据。
按付费的医疗服务内容可以分为项目付费和单元付费或病种付费等。按服务项目付费是最早使用的付费方式，服务项目费用也是确定付费的最原始的费用依据。
服务单元付费如按病种付费，是在完善服务项目付费基础上发展起来的一种付费方式，是按一定分类标准对医疗服务项目归类付费的方式，换句话说，就是同类服务项目付费的集合。但正因为单元付费是项目付费的归类，因而一方面其付费方式较之项目付费更有利于推进医疗机构合理施诊，更有利于保险机构对医疗费用加以审核和控制，但这两种方式同样由于目前世界各国都没有基本认同的科学合理的基本医疗规范和收费标准，因而导致医疗服务方出于自身利益而人为扩大医疗消费的弊端。此外，按服务单元付费，需要健全的诊疗规范和资料管理基础，其分类和费用标准的确定都存在一定的难度。
医疗服务方式范文篇2
（一）中付费方式的功能
中付费方式主要指按诊疗人次付费，是介于后付费方式和预付费方式的医药费用支付方式。相对于后付费方式而言，中付费方式部分发挥了医药费用的控制作用，而不仅仅停留在分担医药费用的初级水平。但是相对于预付费方式而言，中付费方式对医药费用的控制略显粗糙,容易诱发医疗机构的策略性博弈。在中付费方式下，总费用和人次是决定均次医药费用的两大因素，所以控制门诊和住院均次医药费用的关键是降低住院或门诊总费用（“控分子”）和扩大住院或门诊总人次（“扩分母”）。从理想角度看，中付费方式既可以发挥控制门诊或住院总费用的作用，又可以发挥扩大门诊或住院总人次的作用。前者是维护医疗机构公益性的直接体现，后者是调动医务人员积极性的直接体现，所以中付费方式被地方政府认定为维护公益性和调动积极性兼得的重要制度。然而从现实看，在中付费方式下经常出现诱导轻病患者和推诿重病患者的现象：推诿重病患者可以减少门诊或住院总费用，从而起到控分子的作用；诱导轻病患者可以扩大门诊或住院人次，从而起到扩分母的作用，两者双管齐下就能实现降低均次医药费用的目的。可见，中付费方式降低的是医疗机构的均次医药费用，而不是患者的均次医药费用，因为许多重病患者被推诿后必须赴上级医疗机构诊治，从而增加了疾病经济负担；同时，中付费方式是一种医药费用的约束机制，而不是优化医疗成本和提升医疗质量的激励机制。在缺乏配套制度的情况下，医疗机构常以“小病大治”和“大病不治”的策略应付卫生行政部门对医疗机构的绩效考核。近年来，基于后付费方式对控费的低效和预付费方式缺乏实施条件，中付费方式越来越多地在医疗机构中推行。随着中付费方式的弊端日益突显，地方政府开始采取行政监管的方式规避医疗机构“避重就轻”的医疗服务行为，但效果并不明显，根本原因是政府对医疗机构的行政管制抵消了行政监管的功效。政府的行政管制主要指政府对医疗机构的人事管制和价格管制，其中，价格管制决定了医疗机构缺乏通过优化成本来降低均次医药费用的权力及动力，例如药品集中招标采购制度打击了医疗机构自行团购高性价比药物的积极性，基本药物零差率销售制度意味着医疗机构不能从降低医疗成本中受益；而人事管制则决定了医疗机构难以通过提升医疗质量和改善医疗服务来降低医药费用。因此，医疗保险付费方式改革势在必行———不是将后付费方式转型为中付费方式，而是升级为预付费方式。
（二）预付费方式的功能
预付费方式主要指按病种、按人头和总额预付等付费方式，具有控制医药费用、分担疾病经济负担、管理医疗服务和配置医疗资源四大功能[3]，比后付费方式、中付费方式都优越，必然成为我国医药卫生体制改革的路径选择。根本原因在于预付费方式不仅是一种医药费用的约束制度，更是一种以成本为中心的激励机制。实际上，如果抛弃意识形态的伪装，任何医疗机构及医务人员都是追求自身利益最大化的理性“经济人”。但是，追求个人利益或组织利益最大化，并不必然侵蚀公共利益或他人利益。个人利益、组织利益同公共利益、他人利益是否兼容，取决于医疗机构及医务人员追求利益的体制结构和运行机制。如果体制结构优越、运行机制合理，那么医疗机构及医务人员追求组织利益或个人利益最大化的自私行为必然产生推动公共利益或他人利益最大化的利他效果。全民医疗保险体制及预付费方式正是将“主观为自己”的趋利性转化为“客观为他人”的优越体制结构和良性运行机制。
二、公共筹资体制及预付费方式的主要功能
（一）推动医疗机构经营模式转换
众所周知，收入和成本的差额是决定医疗机构组织利益和医务人员个人利益（利润）的主要公式。依此，医疗机构及医务人员追求利益最大化主要有三种途径：一是通过收入最大化实现利益最大化，二是通过成本最小化实现利益最大化，三是通过收入最大化和成本最小化实现利益最大化。一般而言，医疗机构及医务人员如果具有收入最大化的机会，不会进行成本最小化的努力。相反，医疗机构及医务人员如果进行成本最小化的努力，必然缺乏收入最大化的机会。但最终采取哪条途径，关键还要看医疗服务的筹资体制及付费方式在私人筹资体制及自付费方式下，医疗机构常以收入最大化的途径追求利益最大化，即由医方决定价格，而不是医患双方共同决定价格，这是因为医生对医疗服务具有信息优势且患者对医疗服务缺乏价格弹性。当然，由于患者有限支付能力的约束，医方对医疗服务的提价空间也不是无限的。同样，在公共筹资体制及后付费方式下，医疗机构仍然以收入最大化的途径追求利益最大化，从筹资体制看是因为此时医疗服务筹资机构是医疗服务的付费者，而不是医疗服务的购买者；从付费方式看是因为后付费方式只承担医药费用的分担功能，而不能承担医药费用的控制功能。相对私人筹资体制和自付费方式，在公共筹资体制及后付费方式下的提价空间要大得多，因为患者的支付能力被公共筹资替代了，被后付费方式放大了。然而，在公共筹资体制及预付费方式下，医疗机构必然以成本最小化的途径追求利益最大化，从筹资体制看是因为此时医疗服务筹资机构不仅是医疗机构的付费者，而且是医疗服务的购买者：筹资机构扮演患者经纪人角色，承担精挑细选和讨价还价采购医疗服务的重任。从付费方式看是因为预付费方式不仅承担医药服务费用的分担功能，而且承担医药服务费用的控制功能。可见，只有在公共筹资体制及预付费方式下，医疗机构才会采取成本最小化的途径实现利益最大化。公共筹资体制和预付费方式分别是医疗机构采取成本最小化途径逐利的体制条件和技术条件。
（二）推动供求双方关系模式转变
1.医疗保险体制将医疗服务供求
双方的天然失衡关系转变为良性对等关系由于医疗服务供求双方信息极不对称，加上医疗服务需求缺乏价格弹性，所以医疗服务供求双方实际形成“供强求弱”的失衡格局，在交易中必然造成“供赢求输”的零和博弈，就是医疗卫生领域的市场失灵。解决医疗卫生领域的市场失灵主要有两大体制：一是全民医疗服务体制，本质上是政府通过行政管制的有形手(Thevisiblehand“)压低”医疗服务供方的博弈力量，以确保医疗服务供求双方的地位对等和力量平衡；二是全民医疗保险体制，本质上是政府通过医疗保险的无形手(Theinvisiblehand“)提高”医疗服务需方的博弈力量，以确保医疗服务供求双方的地位对等和力量平衡。那么，两者孰优孰劣？对此，完全可以依据两者对公益性与积极性均衡的功效作出判断。全民医疗服务体制尽管有利于维护医疗机构的公益性，但不利于调动医务人员的积极性，即难以实现医疗服务供求双方的激励相容及双赢格局。全民医疗保险体制可以实现医疗服务供求双方的激励相容及双赢格局，主要是因为医疗保险尽管“抬高”医疗服务需方的博弈力量，但并不“压低”医疗服务供方的博弈力量，所以积极性的提升不以公益性的降低为代价。
2.预付费方式将医疗服务供给、筹资、需求三方的直线关系转变成三角关系不同的筹资体制及付费方式必然形成不同的医疗关系，继而形成不同的利益格局。
（1）在私人筹资及自付费方式下，医疗服务的交易缺乏第三方支付，医患双方直接博弈，笔者称作医患双方的直线关系。由于医患双方信息极不对称，直接博弈的结果是“医胜患败”的零和格局。
（2）在公共筹资及后付费方式下，医疗服务的交易存在第三方支付，所以医患双方的直线关系转换为医患保的三角关系：以保方为顶点、以医和患为两个底角的三角型结构。但是，医患保的三角关系并未改变医患双方的直接博弈机制，所以要具体问题具体分析。从医疗费用看，由于分担机制的存在，医患保的三角关系必然比医患双方的直线关系更显优势；但是从交易成本看，由于后付费方式的缺陷，患者不仅要博弈医疗服务提供方，而且要博弈医疗服务筹资方，所以交易成本很大。相反，在私人筹资及自付费方式下，患者只需博弈医疗服务提供方，而不需博弈医疗服务筹资方，所以交易成本较小。
医疗服务方式范文篇3
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managedcare)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(hmo)、优先服务提供者组织(ppo)和服务点计划(pos)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(hmo)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
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