医保费(6篇)

时间：2024-06-19 来源：

医保费篇1

指导思想

坚持以科学发展观为指导，以建立和完善覆盖城乡的基本医疗保障体系为目标，统筹考虑能够有利于促进县域经济的持续、稳定、健康、和谐发展，本着覆盖广泛、水平适当、保障居民身体健康、充分减轻经济负担的原则，采取加大政策宣传力度、明确相关部门职责、全面落实任务目标等措施，积极推进我县城镇居民基本医疗保险工作的开展。

工作目标

2012年，全县登记参保率要达到90%，参保人数达到17000人，其中：（1）低保对象和重度残疾的城镇居民参保率要达到100%；（2）符合条件的中小学生参保率要达到100%；（3）各乡镇、县城主城区城镇居民、各企业所属城镇居民的参保率要达到85%。

工作安排

（一）9月1日开始，利用电视、标语、传单、告示等形式营造气氛，广泛宣传城镇居民基本医疗保险政策及2012年度登记缴费工作。

（二）9月10日前，召开全县“2012年度城镇居民基本医疗保险的登记缴费工作动员大会”。简要对2010年度城镇居民基本医疗保险工作进行总结，安排部署2012年度的登记参保缴费工作。

（三）9月30日，县城镇基本医疗保险联席会议领导小组分组督导各乡镇及有关部门会议落实情况和工作进展。

（四）10月15日，县城镇基本医疗保险联席会议领导小组对各有关单位任务完成情况进行专题调度。

（五）10月30日，县城镇基本医疗保险联席会议领导小组对各乡镇及有关部门工作任务完成情况进行第二次督导。

（六）11月15日前，对全县城镇居民基本医疗保险的登记缴费进展进行通报总结。

工作措施

（一）明确部门职责和任务目标。根据县政府文件精神，人力资源和社会保障部门主要负责城镇居民基本医疗保险的政策落实、组织实施、业务办理等项工作。医保经办机构要积极组织协调、简化工作程序、延长工作时间、搞好优质服务；财政部门负责财政补助资金的预算和拨付工作；民政、残联分别负责城镇居民低保低收入人员和重症残疾人员的身份认定并及时将名册传递到医保经办机构，确保这类人员参保率达到100%；文教体局要明确一名副职具体负责，各学校安排专管员具体负责本校（园）学生的登记参保缴费工作，确保应参保的中小学生、幼儿园儿童全部参保（含私立学校和幼儿园），

县一中和职教中心负责本校学生参保缴费工作；卫生部门负责加强医疗机构的监管，完善卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基本医疗服务；公安部门配合开展城镇居民调查工作，负责参保人员常住户口地的确认；发改局、物价局、审计局、食品药品监督局等部门按照各自工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

（二）加强宣传。要采取多种形式广泛宣传城镇基本医疗保险政策，县电视台、市政局要积极配合人劳社保局，加大宣传力度。建设局会同人力资源和社会保障局于9月底前召集各小区物业负责人会，讲解医疗保险政策，并要求各物业公司在小区显著位置开辟“城镇居民医疗保险政策宣传栏”，张贴宣传资料。

（三）加大考核力度。县政府将组织两个督导组，分别由县委、政府督查室和县人力资源和社会保障局领导带队，重点对各乡镇、文教体局、民政、残联等单位任务完成情况定期进行调度和考核，实行一周一通报、一月一小结，排队情况电视公开曝光，以促进工作的顺利开展。

医保费篇2

基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用，二是院内运输用品如担架、推车等的费用，三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

医保费篇3

关键词：医院管理边疆医保费用调查分析

为进一步加强医保费用管理，合理使用医疗资源，降低医疗成本，减少经营亏损，制定相应的管理措施和办法，积蓄医院发展后劲。及时分析当前医院医保管理的现状，应对和承接全面推开的边疆新型农牧区合作医疗具有十分重要的意义。现将调查情况报告如下：

1.基本情况

医保范围：273医院地处边疆少数民族地区，目前承接的地方医保人员为城镇职工普通门诊医疗及慢性病门诊医疗、城镇职工住院医疗、城镇居民门诊医疗、城镇居民住院医疗；兵团系统城镇职工住院医疗。粗略估算，2009年的医保收入占全年毛收入的比率为40%。

样本数据的选定：为准确反映医保费用的构成、药品及耗材所占比率、科室费用分布情况、医保定额与实际医疗费对比情况及医保费用的盈亏情况。我们采用抽样调查的方法，以2009年9月份州医保及兵团医保参保人员在医院就诊情况作为样本数据进行相关分析，得出初步的基本结论。

基本结论的可靠性：经过对1-9月份参保人员在医院就医人次及费用的权重分析，9月份的医保数据（包括就医人次、费用构成及病种等参数）与权重数据较为接近。经过分析得出的结论也具有一定的规律性和代表性，对下一步医院加强医保管理具有十分重要的借鉴作用。

所采用的方法。为全面掌握医保费用情况，我们主要采用以数量为基础，运用比较分析法、比率分析法、因素分析法和量本利分析法，对样本数据进行综合分析，旨在掌握医保费用变动的规律性，揭示我院目前在医保管理上存在的问题和差距，促使管理部门挖掘降低成本的潜力，寻求降低成本的途径和方法。

2.数据分析

2.1收入分析

9月份全院共收治医保病人（含门诊和住院），占全院医疗总人次的17.58%，医疗总费用占全院总费用的37.36%；医院亏损占医保人员医疗总费用的18%。

2.2科室分布因医保门诊人员是刷卡与自费相结合，进行分析无实际意义，所以，我们主要对医保住院人员进行分析。分析了10个临床科室，结果是内科比外科亏损多。以心肾呼吸内科、消化血液神经内科、传染科、普外心胸外科、脑神经外科为多。

2.3项目分析

为全面掌握医保人员医疗费用构成情况，我们主要以9月份医保人员数据为样本，按西药费、中药费、诊察费、检查费、化验费、放射费、治疗费、手术费、血费、护理费、床位费和材料费等项目进行分类统计分析，揭示医疗费用的可控成本变动规律。

2.4病种分析

我们主要对符合列入单病种的病情诊断按科室进行分析，可以揭示出符合现行医保政策范围内单病种在科室分布情况。

3.存在的问题及原因

3.1医保政策不合理，结算定额偏低

根据目前自治州医保和兵团医保现行政策，除单病种范围外的普通病种，无论医疗费用多少，均按定额标准结算，包干使用，超出部分由医院垫支。另外，同为相同等级的医院，自治州医保对军队医院和州人民医院施行的是两种不同的政策，同为普通病种，存在着同病不同价的现象。兵团系统医保大病统筹项目更为不合理，如：一例诊断为“冠心病冠状动脉搭桥手术治疗”，医疗总费用为52348元，病人自费9303.6元，医保只支付24478.4元，医院要垫支18566元，连药品材料费都未收回，亏损实在太多。经过上述分析，我们认为，在目前情况下，当地“两个医保”的普通病种住院费用结算标准不足以维持正常的医疗运转，尤其是兵团医保，结算定额太低，如果不采取必要的措施，收治的病人越多，医院的亏损越严重，医疗成本将会进一步增大，毛长利短的现象将会越来越突出。

3.2单病种范围偏小医院开展的新技术新业务不能充分体现应有的价值

根据“两个医保”的现行政策，能列入单病种范围的病种均不相同，其中：兵团医保单病种范围为：急性心肌梗塞、急性脑出血、脑外伤急救、急性上消化道大出血、人工心脏超博器安装术、心血管射频消融术、冠状动脉造影术、心脏支架置入术、人工膝关节置换术、人工髋关节置换术、脊柱内固定术和肾功能衰竭需透析的病人等12种（以上按实际发生费用报销）,特殊病种2种：腹腔镜手术、单纯腰椎间盘手术包干结算（按包干标准3600元结算）。州医保单病种范围为：急性心肌梗塞、肺心病、重病胰腺炎、进行治疗（特指含手术治疗、放疗、化疗）的各类恶性肿瘤、上消化道大出血、脑出血、冠心病的介入治疗（指球囊扩张术、支架植入术）、慢性肾功能衰竭做透析治疗、腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定椎骨融合术（椎管狭窄患者）治疗等10种，特殊病种1种：腹腔镜手术（胆囊切除术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、卵巢、输卵管切除术等，结算标准4400元）。经过分析，我们认为由于“两个医保”列出的单病种范围均不一样，而且范围偏小，不能涵盖一个综合性医院所能治疗的范围，一些花费比较大的病种和传统的项目均未列入单病种范围。比如我院的白内障手术治疗和骨科手术治疗，基本上走到了当地的前列，但白内障手术治疗两个医保均未列入单病种。骨科手术治疗，州医保均未列入单病种，按普通病种定额结算，连药品材料费都未收回，医院垫支患者医疗费更多，亏损更为严重。我院开展的一些新技术、新项目更是无法从价值上体现在医保患者身上。

3.3相关人员对医保政策了解的不够全面导致在具体操作上出现偏差

职工医疗保险是国家为保障职工基本医疗需求而实施的一项保险制度，对部队医院来说是一个新型的医疗群体，虽然我院对此项工作的运行已有多年。但经过调查，发现存在一些不容忽视的问题。一是政策的学习理解不到位。尤其是临床科室医务人员（聘请人员尤为突出）对医保政策不熟悉，不掌握，学习的不深不透，两个医保政策的要求是什么，哪些能列入单病种治疗，哪些病情诊断与单病种范围较为接近，可以视同为单病种等情况不清楚（如脑出血，州医保属单病种，兵团医保却不能列入单病种，只有急性脑出血才可列入）。对于不属于单病种的如何降低医疗成本，减少医院亏损上下功夫不够，对于医保政策要求不能贯穿于医疗的全过程。二是费用的计价不够准确。由于相关计费人员对政策制度不掌握，有些对计费甲类、乙类、自费药品和材料分不清，互相混淆。三是职能作用发挥不够好。由于主客观因素的影响，长期以来，相关职能部门对医保政策缺乏深入的研究分析，缺乏强有力的宣传推动，缺乏有效的内控机制，导致管理在低层次上徘徊。

3.4内控制度不健全控制措施不得力

经调查分析，从医院宏观管理的角度来看，医院不想挫伤大家积极创收的工作热情和丢失地方医疗市场的份额，再加之我们对医保这一特殊群体研究不深不细不透，政策措施跟不上，导致管理上还存在一定的弱项。一是责权利主体不明确。我们目前的管理办法并未明确医保亏损与科室超劳补贴挂起钩来，而是用医疗毛收入来衡量科室的指标，科室一味追求毛收入的增加，医保的亏损部分由于无政策约束，只能由医院承担，导致责任主体不明确。二是药品材料比例高。经调查分析发现，大部分科室药品材料所占比例均超过50%以上，由于医保费用是按定额标准结算，药品材料比例越高，医院的亏损越大。三是诊断用药不准确。主要是门诊诊断与用药不相符，甲病开乙病的药，导致医保中心按差错扣费。四是欠费问题未解决。目前住院程序是先由门诊医生进行首程诊断，建议病人预交押金数额，收费室登记后再入住科室由住院医生管理，目前存在的问题是门诊医生建议预交的押金数额较少，不是根据病情所要花费的医疗费比例去预交押金，而是根据以往经验要求病人预交，也有部分家庭困难病人并没有预交押金。加之住院医生不及时催交，待出院时为病人欠费埋下了隐患。五是考核分析跟不上。尽管我们目前已进行绩效考核，但对医保并未纳入考核体系，加之医保办的人员力量薄弱和相关软件功能不全，导致每月医保病人毛收入是多少，从医保中心能收回多少，医院亏损多少，原因是什么，应该采取什么措施等基本情况底数不清，无法向医院党委提供决策依据。

4.加强医保管理的对策及建议

随着国家对医疗制度改革的逐步深化，全民参保将是必然的发展趋势，医院如何应对这一特殊群体，在发挥自身优势的同时更好地服务于边疆各族群众，是势在必行的出路和必需深入研究的课题。

4.1积极与医保中心协调提高定额结算标准扩大单病种结算范围

根据目前我院医疗技术力量和在当地的影响力来分析，参保人员主要在我院和州人民医院进行就医，为达到既能稳住病员又能使医院持续经营的目的，建议由医院出面，与两个医保中心进行协商，提高定额结算标准，扩大单病种结算范围。协商兵团医保修改大病统筹政策，凡能进入大病范围的该医保应全额支付，不能将病人和医保应支付的医疗费用转嫁由医院垫支。协商两个医保中心应将一些技术含量高、材料成本高、花费比较大的病种列单病种范围。比如白内障手术治疗、骨科手术治疗、肺心病以及新项目的介入治疗等。提高特殊病种的结算标准（腹腔镜手术治疗项目）等。

4.2加强对医保政策的学习和理解力争在学深悟透用活上下功夫

首先，在全院掀起学习医保政策的活动，尤其是临床一线的医护人员、收费员等要全面掌握政策的全部内容。科室要根据本科的治疗范围，对具体就治对象和病情种类，用活用足政策。病情诊断描述要符合国家标准，与单病种接近或类似的病情，门诊医生和住院医生相互沟通，从门诊的首程诊断到住院治疗和病历的书写都要符合医保政策要求。并严格区分当地“两个医保”的不同之处，做到有的放矢。其次，职能部门要发挥作用，配强医保管理人员，并对科室加强有效指导，最终达到病人受益，医院发展的双赢目的。

医保费篇4

公共契约模式核心是在医疗付费者与医疗提供者之间建立一个全新的市场机制，其特征就是集团购买。

医保支付制度改革最要紧的是建立一个新机制，即医保和医疗机构的团购机制。让钱随着患者走。最终通过全民医保和支付制度改革，建立起资源配置机制。

十八届三中全会就讲到，要大幅度减少政府对资源的直接配置，让市场机制、市场价格、市场竞争发挥更大的作用，充分体现市场在资源配置中的决定性作用。

医保付费改革有三大重点。一是公共预算制度的公开、透明与参与，其中涵盖预算与决算的公开透明，以及医保机构与医疗机构谈判机制的制度化；二是重构医疗机构的激励机制；三是公立医院去行政化，落实独立法人地位。

十八届三中全会还提出，实施全面规范和公开透明的预算支付。社保部门在谈到筹资总盘子时，都会强调筹资水平、基金总额的公开透明，但这也仅仅局限在省级层面。事实上，预算与决算的公开透明，对社保部门推进经办流程的规范化大有益处。

谈判机制的建立，医疗机构可以以医师协会、医疗机构协会的形式广泛参与。其中，医疗机构协会需要分支内部形成共识，然后参与到谈判中来。而医保机构与医疗机构展开谈判，还需建立契约关系，并签订协议。主要包括确定一口价或打包付费标准、医疗服务品质的标准、品质监测指标，并根据达标情况确定最终支付金额。

当前，新付费方法和激励机制是医保支付制度改革的大势所趋。我想强调的是台湾的点数法，即总额控制下的按项目记点制，也是精致版的按项目付费制。现在，德日两国的医保机构也按照点数法付费。

点数法在大陆的使用范围还很小。事实上，它非常适用于县城医院或乡镇卫生院以及普通的门诊服务，可以大范围推广。

目前，各地均实行付费制度改革的探索：超支分摊，结余归己。这样一方面，使医院无动力结余；另一方面，医院一旦超支，医保机构势必怀疑其故意超支，反过来到医院彻查明细。“一边一口价，一边查明细”，这也是天津泰达心血管病医院院长刘晓程的感慨。

医保费篇5

关键词：定点医院；医保剔除费用；账务处理

引言随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围不断扩大，各定点医院的医保病人数量逐年上升，但随之而来的医保剔除费用也不断增加。各定点医院对医保剔除费用的账务处理各不相同，造成核算口径不统一。笔者拟运用相关会计理论，对照财政部、卫生部制定的新医院制度的规定，参照有关医院的账务处理方法，对医保剔除费用的种类和账务处理方法做一探讨，以供参考。

一、医保剔除费用的种类和产生的原因

由于各地医保经办机构采用的医保费用付费方式不同，医保剔除费用的种类也各不相同，大致可以归纳为以下几种。

①不符合指定的用药、检查治疗。医保对某些药品、诊疗项目限定了使用范围，医生在临床用药、诊疗时未按医保政策限定范围执行而被剔除。

②用药与病情不符。慢性病门诊时，患者持规定病种病历就诊，根据医保政策只能使用规定病种的药品、诊疗。而临床医生将非规定病种的用药（如高血压、糖尿病等常用普通用药）、检查项目录入规定病种费用内。

③超剂量用药。一方面在临床治疗时，没有严格按医保政策对药品用量进行控制；另一方面是参保患者手拿几本病历同时配药，而临床医生在开药时没有查看上一次诊疗记录，或前一次没有认真书写门诊病历，从而造成超量用药。

④未按物价政策收费。例如，收费与医嘱或出具的报告不符。重复收费、超标准收费等。

⑤冒用医保卡配药和检查。病人冒用医保卡就诊，医院工作人员没有及时核对人证卡或医院工作人员参与冒用医保卡配药、检查而被医保部门查处的应追回的医保资金或罚款。

⑥超总控费用。实行“总额预付”付费方式时，医院实际发生医疗费用超过总额预算指标而被扣除的费用。

⑦均次费用超标准的费用。实行“单病种付费”和“定额结算”时，医院实际均次费用超过结算标准而对拒付的费用。

⑧药品比例超标准的费用。有些地方医保部门对定点医院的药品比例进行考核，当定点医院的药品比例超过规定指标时，要剔除或收缴的费用。二、医保剔除费用的账务处理

新的医院会计制度规定，定点医院对医保剔除费用分别在“坏账损失”和“医疗收入”的“结算差额”二级明细科目核算，“结算差额”二级明细科目核算医院同医疗保险机构结算时，因医院按照医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机构实际支付金额不同，而产生的需要调整医院医疗收入的差额（不包括医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付所产生的差额）。医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付而不能收回的应收医疗款，应按规定确认为坏账损失，在“坏账损失”科目中核算。

根据医保剔除费用的性质和产生的原因，本文认为，上述医保剔除费用中，“不符合指证用药和检查治疗”、“用药与病情不符”、“超剂量用药”、“未按物价政策收费”和“冒用医保卡配药和检查治疗被查处的应追回费用和罚款”属于医院因违规治疗等管理不善原因而造成的，应确认为坏账损失，在“坏账损失”中核算，定点医院发生上述原因被医疗保险机构拒付而不能收回的应收医疗款时，按照拒付金额，借记坏账损失，贷记应收医疗款——××医疗保险机构。“超总控费用”、“均次费用超标准费用”、“药品比例超标准费用”三项并非医院违规治疗等管理不善原因而造成的，而是属于医院按照医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机构确认金额之间的差额，应在“医疗收入”的“结算差额”二级明细科目中核算，定点医院发生上述原因被医疗保险机构剔除而不能收回的应收医疗款时，按照剔除金额借记医疗收入（门诊收入、住院收入——结算差额），贷记应收医疗款——××医疗保险机构。

三、建议

3.1医院会计制度规定，“结算差额”二级明细科目的余额要在每月月末按比例摊入其他二级明细科目，“结算差额”月末没有余额，不在会计报表中反映。笔者认为，这种做法不妥，不能真实反映每个定点医院被医疗保险机构剔除费用的金额，也不能反映医疗收入的真实情况。平时应该保留“结算差额”科目的余额，并在会计报表中进行反映，到年终结算时和其他科目一并转账。

3.2医院会计制度规定，医院会计采用权责发生制基础。医院以在院病人该核算期实际发生的费用作为医疗收入，而医保经办机构一般要到下个月才能与医院结算，这样就形成了该核算期的医疗收入结算差额到下个核算期才冲减，即跨期冲减结算，与权责发生制相抵触，影响了当期医疗收入的真实反映，建议有关部门对这两点作出统一规定。

参考文献

[1]杨晓云。浅谈医保剔除费用。卫生经济研究。2010，（9）：45-46.