病案管理的重要性和意义范文篇1
关键词病案延迟归档；原因分析；改进措施
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据①。病案回收是病案管理中的第一步，出院病案能否及时回收，关系到病案的整理、编码、质控及医院各类报表的生成和上报，更关系到医院的医、教、研以及患者的继续治疗、保险理赔、工伤鉴定等工作的顺利进行，因此出院病案在规定时限内及时收回是非常重要的工作。但在实际工作中，却由于种种原因导致出院病案延迟归档，严重影响了病案质量及病案利用率，甚至因此产生医疗纠纷，成为医院管理的顽疾。现对我院近年来病案延期归档现象进行原因分析并针对原因采取措施，取得良好的效果，报告如下。
1病案迟归的原因
1.1病案管理部门监管力度不够医院虽然制定了有关病案归档的规定和奖惩办法，但执行力不够，久而久之制度形同虚设。病案延期归档少则几日多则十几日，甚至更久，给病案管理工作造成很大影响。
1.2临床医师完成病案不及时临床医师对出院病案的按时归档意识淡薄，病人出院后没有养成及时完成出院病案的工作习惯。部分医师重医疗技术，轻病案书写，法律意识差。未能意识到病案可以作为直接的证据，具有重要的法律意义，常以担负着繁重的诊疗和手术工作为理由而把病历书写作为附加工作，在书写质量、书写及时性及病案回归病案室的时间上从思想上认识不够。
1.3其他原因有些医生虽然完成了病案，但首页填写内容不全、书写质量不过关，导致相关上级医师、科主任不能及时签字，或科主任外出开会学习不能签字等导致病历不能及时完成回归病案室；我院体制特殊，人员相对不足，在一定程度上造成临床医师忙于患者诊疗和手术没有时间书写病历；骨科专科医院手术量大占据医师时间多而无暇写病历；转科患者转出科室病案内容不完善导致病案不能及时归档；有些科室患者病情重，住院时间长，病情变化复杂，不能按时完成病历书写；个别科室主任对病案管理重视程度不够等等原因。
2改进措施：
2.1完善管理制度。病案管理监控的目的是为了提高医疗质量和保障医疗安全，不是为了惩罚某个科室和个人。②针对临床各科室存在的一些实际困难，根据本院实际情况重新制定切实可行的病案管理制度，对病案归档时限做了明确规定：一般出院病案72小时归档，特殊病案7日内归档，对延迟归档病案做为终末质量的一项指标，每月汇总分析，在院周会上进行讲评通报，并与各科医疗质量管理挂钩，以合理的奖惩制度作为手段，逐渐改变医生的观念，让习惯成为自然，促使医生自觉、主动、及时地完成病案。
2.2提高临床医师病历书写质量，加强法制教育。病案具有重要的举证功能，《病历书写基本规范》要求病历书写应客观真实、准确及时、完整规范。病案室每月组织科室之间进行归档病案交叉检查及运行病历抽查，对发现问题进行分析反馈，科室之间进行横向比较并纳入每月医疗质量讲评内容；医教科定期对临床医师进行病案书写及相关法律法规培训，并安排有经验的医师结合相关纠纷病案对病案书写进行讲解，让大家深刻认识到病案的法律价值，强化医师病案及时归档意识。
2.3及时和临床沟通，加强监管力度。病案管理人员应增加责任心，经常和临床医师沟通，及时追踪延迟归档病案，负责通知科室负责人或科主任协助催促其上交。对于特殊病案和少数未签字病案，及时通知科室到病案室补签。病案室对各科室每月出院病案归档情况进行汇总分析，对延迟归档较多的科室及个人，进行原因分析调查，及时与科主任协调沟通，督促科室积极改进。
3结果
通过对病案延迟规定的客观原因分析并制定相应的措施，有效的解决了临床病案延迟归档的客观困难，延迟归档情况有明显改善。
讨论：《医疗事故处理条例》规定：医疗机构有义务及时提供病案给患者利用，病案作为原始和真实的医疗凭证，常常被用于医疗纠纷调解和医疗事故鉴定。随着我国社会医疗保险的不断发展，病案已成为医疗保险参保、付费、理赔等重要的依据。如果病案不能及时归档，造成延误患者理赔等不良后果，容易产生不必要的纠纷。病人出院后病历不能及时完成，医疗记录会因记忆模糊出现失真现象，甚至出现臆写情况，降低了病案的质量与真实性，将给医疗保险、鉴定、医疗纠纷举证埋下隐患。
病案作为医疗统计的原始资料，是处理医疗纠纷的重要凭证，及时书写是保证住院病历客观真实的前提。病案管理工作质量要求病案24小时回收率100%。病案延迟归档严重影响病案质量及病案的有效利用，应引起医院领导及病案管理者的足够重视。
病案室作为医院对外的窗口以及医疗数据统计的节点，病案及时归档有着十分的必要性和重要性。医院领导应重视病案管理，建立健全病案归档制度，实行有效监督和管理，不断提高病案归档率以保证病案质量及病案的有效利用。病案管理人员要充分发挥工作积极性，大力宣传病案管理的重要性，做到病案的及时归档，杜绝病案延迟归档带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，不断提升病案管理水平。
参考文献
1.刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2009：1
病案管理的重要性和意义范文篇2
关键词：精神病院；档案编制；提高策略
精神病医院的档案编制工作是档案管理中基础又重要的一项，对医院体制的完善改进有着不可或缺的作用。通过文字、视频、声音、图像的方式对各种病例档案信息进行记录，使呈现方式更加直接，能够有效的提高档案的作用，方便医务工作者从中便捷的获取到想要查询到的病例。为了推动医院的档案编制工作的现代化进程，要对医院的档案管理现状做好充分的调查人事，对管理工作有一个客观的认识，总结分析档案编制过程中存在的问题和需要改进的地方，从而提出提高档案管理工作效率的对策，完善医院档案编制工作，提升我国的医疗服务水平。
1要加强对医院档案编制工作的重视程度，分析档案编制过程中存在的问题
1.1医院的档案编制工作对提高医疗水平的重要性
精神病院因为治疗的病人的特殊性，其档案编制工作也应有不同于其他医院的要求。档案的编制工作对于医院的科学管理，提高治疗水平，降低精神病的发病率具有重要意义。在进行档案信息的管理编制工作时要保证信息的及时性和安全性，加强管理，避免档案信息的泄露，做好保密工作，档案信息的借阅流程应该严谨，通过制定完善的档案借阅制度来保证档案信息的安全性，保证病人的个人隐私不受侵害。对精神病医院来说，档案信息能够为医院的改革发展、医疗技术水平的提高提供大量有价值、有参考意义的资料和数字依据，因此要加大对档案编制工作的重视程度，分析研究档案编制过程中存在的问题，并且采取科学有效的方式进行改进。
1.2档案编制工作人员的专业素质较低，工作效率不高
档案编制工作是一项难度较高、专业性较强的工作，因此对编制人员也提出了较高的要求，编制人员的工作水平决定了档案信息的记录编制的完整性和专业性，档案信息的不完整会影响对档案信息进行更深层次、更科学的研究，会影响档案信息对提高医院医疗水平的价值。
1.3档案资料缺失严重，信息不完整
由于医院的档案管理制度不够健全，导致编制人员在档案信息的整理过程中存在着操作不规范的问题，操作的不规范会使得档案的收集、保管、分类工作出现问题，不同类型的档案混乱现象较严重，影响查找、阅读档案的效率。医院管理制度的不完善，导致编制人员没有加大对档案编制工作的重视程度，在工作过程中操作不规范、技术水平落后，会影响档案的完整性和有效性，影响档案具有的价值。
2探索提高医院档案编制工作的策略
2.1对档案编制技术进行改进，实现现代化管理
档案信息编制工作的意义在于对在病患的治疗过程中的信息进行深层次、多渠道的开发，从而能够实现档案的使用价值，提高精神病院在治愈精神病患者、提高精神状况的能力。因此档案编制水平的高低对医院的治疗水平有重大的影响，要加大对档案编制工作的重视程度，提高档案信息的真实性、准确性和安全性，对档案信息进行合理的保管。随着计算机技术的不断发展[1]和完善，可以将计算机和档案编制相结合，实现档案编制的数字化，通过开发专业的软件，简化档案信息的录入工作量，可以对各种类型的精神病例进行查阅、学习，而且支持与档案工作人员的在线交流，对档案编制过程中存在的问题可以提出意见和建议，实现档案数据资源的共享，提供传输效率。
2.2促进档案编制人员的专业知识培养，提高工作能力
当前医院在人事、医疗水平、制度管理等方面都面临着改革，要提高精神病院的医疗水平和医德医风建设，就要加强档案编制的质量，提高档案信息服务的价值。档案编制工作是一项专业性、研究性很强的工作，对编制工作人员的工作熟练度、技术掌握水平有较高的要求。为了培养高素质、高专业技能的编制人员，要培养编制人员将档案信息特色化的能力，从而促进医院档案工作的发展和进取。要求档案编制人员具有较高的医疗专业知识和阅读分析业务技术报告的能力，善于总结分析档案信息的着重点并对其进行合理的分类。档案编制人员应该与医务工作人员做好充分的交流，不断提高自己的医疗专业水平，更好的完成对档案信息的深层次加工。应对档案编制人员有针对性的进行培训工作，针对不同的编制人员不同的工作能力氛围[2]短、中、长期培训，从而对时间进行有效的利用，整体提高档案编制人员的综合工作能力。
2.3大力开发有医院特色的档案编制材料
要提高档案信息的利用程度和参考水平，突出其医疗卫生专业特色，可以根据精神病院的属性开发出独具特色的档案编制材料，实现在传统的档案编制上的突破，在原有的档案资料上作出改进，使其更加具有有效性、专业性和实用性。要建立精神病院的额档案编制材料，可以以病患为中心进行建立，从技术、科研、设备等方面对病例资料进行详细的记录，突出记录资料的专业性，对之后精神病院治疗水平的提高有较高的借鉴意义，体现出档案编制材料[3]的独具特色。要突出精神病院档案编制的专业性和独特性，要对编制材料做好选题工作。首先应该以病患为中心，充分了解医院的专攻领域和主要业务工作，对病患的身体状况和通过治疗之后精神方面的改进情况做好详细的检查和记录，充分了解医院中各类病例的典型代表，整理的档案编制材料应该具有参考性，不能脱离业务工作，以便更好的为中心工作服务，提高医院的专业能力和医疗水平。档案编制人员应该充分了解各医疗业务工作的特点和内容，对各个材料选好题目并进行适合的分类整理，做到条理清晰，一目了然。
4结语
随着时代的进步和发展，人们的生活水平得到了很大的提高和改善。与人们生活息息相关的医疗水平也应得到提高，针对精神病院的患者，应该提高治疗技术，缩短患者的治疗周期，提高患者的精神状态，提高患者[4]的生活质量。要提高精神病院的治疗技术，就要从原有的治疗技术上做出改进，档案编制工作质量对治疗技术的改进发挥很大的作用，编制人员能够对档案信息进行深层次的挖掘记录，参考价值提高，医务工作人员才能够在原有的治疗水平上做出改进，因此要采取措施提高编制人员的专业素养和技术水平，提高医院的档案信息的参考价值。
参考文献
[1]黄如，刘文东.浅谈医院档案人员素质要求[J].医学信息：上旬刊，2014，23（21）：3961-3962.
[2]刘琴.人事档案管理研究述评及趋势展望[J].档案学研究，2014（5）：20-23.
病案管理的重要性和意义范文篇3
《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构有义务妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。所以，病案质量管理对医疗责任的构成有着极其重要的意义。
广义的病案质量管理，是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度，包含病案管理质量和病案书写质量。狭义的病案质量，指医务人员对医疗活动记录的优劣程度。本文采用狭义概念，主要探讨如何提高病案内容质量。
病案质量内涵与控制标准
按照病案属性及保管利用要求，衡量一份病案质量如何，笔者认为主要看“三性”：
完整性。一份合格的病案应当包括病人的鉴别资料，医师对疾病进行诊断、治疗所做的记录，各种检查化验的记录和报告单，护理人员对病人的观察、处置、护理所做的各项记录，以及手术报告、告知同意书等各种证明文件齐全完备，能够明确地表达医疗对象是谁，由谁开出医嘱，由谁执行医嘱，接受医疗的是何种疾病，为什么要采用此类措施，医疗操作在什么地方进行，医疗活动是如何进行的。
真实性。医务人员应当客观、及时地记录问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的实际情况，记录病情、治疗措施变化的过程和病人的反映，不能以主观评价代替、掩盖真实情况，不能无根据地增减记录内容，更不能弄虚作假，并维护记录的原始性。
准确性。记录的内容、术语、字体、格式应规范，表述准确。
为此，标准化管理是病案质量管理的核心和手段之一。我国病案管理的历史悠久，上可追溯到商朝从殷墟出土的大量医疗记录甲骨文，现代则以北京协和医院1921年建立病案室为起点。但是，以标准化形式实施的病案质量管理，则发展迟缓。2002年明，以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市《病历书写规范》基础上草拟，经全国数十位病历质量监控专家多次研讨论证，历时3年、数易其稿形成的《病历书写基本规范(试行)》由卫生部颁布，至此我国才有了第一套全国统一的病历书写标准。试行规范的施行，有力地促进了医疗机构病案质量的提高。
为了顺应医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，在总结各地实践的基础上，卫生部又组织力量对试行规范进行了修订和完善，于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》。与试行规范比较，《病历书写基本规范》具有一些新的特点：1.记录内容进一步完备。如将麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书作为病情告知规范的内容，将有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录作为病程记录规范的内容。2.记录要求进一步细化。如对现病史中的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状发病以来的诊治经过及结果、发病以来的一般情况，对个人史、婚育史、家族史，对首次病程记录中的病例特点、拟诊讨论、诊治计划等作出了更加明确的规定。3.记录责任主体进一步明确。“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字，患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，手术安全核查记录“应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字”。4.记录原始性进一步强化。“病案书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得果用刮、粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。《病历书写基本规范》为各级医疗管理部门和医疗机构加强病案质量管理提供了依据，是加强病案质量控制的根本标准。
病案终端质控与环节质控比较分析
按照现代质量控制技术理论，设计、制定标准是实施质量控制的前提，环节质控，终端质控是主要方法。所谓环节质控，即过程质量控制，通常指通过分析生产某种产品或服务的相关过程，确定影响产品或服务质量的关键环节(质量检测点)，在生产过程中随机对质量检测点进行检验，以判断该环节是否在预定标准内生产。所谓终端质控，即事后质量控制，指在生产后对成品进行质量检验，根据随机样本的质量检验结果决定是否接受该批产品。
一份完整的住院病人病案由病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等材料构成。其形成过程大体可分为建立住院病案，记录检查检验、诊断、诊疗计划，记录诊疗护理过程和书写诊疗总结等4个阶段。目前我国绝大多数医院主要采用终端质控的办法实施对病案的质量管理，即成立由数位高年资医师组成的病案质检组，在医疗活动结束后，由质检组对病案管理人员收集整理归档的病案，按照《病历书写基本规范》进行检查，对不符合要求的，责成相关医护人员进行完善。作为事后质量监控，终端质控难以保证病案质量，返修成为病案管理的常态。常见的问题有：病案首页基本信息有错误，不完整，空缺内容较多；疾病、手术等填写错误，涂改较多；病程记录过于简单，不能很好地记录患者的病情变化，缺乏对变化情况的分析及对策，不能完整地反映医疗过程；更有甚者，滥用模板拷贝技术，造成病程前后矛盾，张冠李戴等情况；有重要创伤性检查、治疗及手术，但缺少医患谈话记录或知情同意文字依据等。从表面上看，终端质控能够发现并纠正病案中的差错，为存档病案质量提供保证。但是终端质控后的返修，不仅损害病案的原始记录价值，而且由于患者出院时间已久，医师难以完整、准确地回忆当时情况，修改后的病案记录主观成分较多，不能确保病案的真实性、准确性，给医疗纠纷埋下导火索。因此终端质控可以作为一种辅、特殊性的救济手段，不能作为病案质量控制的主要方法。
加强病案形成过程的质量控制，即实施环节质控，是提高病案质量的根本所在。环节质控，重在“事先预防”，注重病案形成过程中各个环节、各个单元工作起点的质量控制，能够保证病案记录的真实性、及时性、准确性，把质量缺陷杜绝在病案形成过程之中。因此，加强病案质量管
理必须实现由单纯依靠终端质控到以环节质控为主、终端质控作保障的转变。
病案环节质控的思路与对策
从病案形成过程来看，医务人员包括医师、护士和医技人员是病案的记录者，病案质量取决于医务人员的记录。医务人员对医疗文书记录重要性的认识，是否具有“以病人为中心”的思想水平、责任心和事业心以及严谨、科学的工作作风，各级医师的医学水平、临床经验，住院医师掌握的专业理论、专业知识及基本技能的程度，医技人员对各种化验检查的操作水平、诊断质量，都是决定病案质量的关键因素。病案形成过程中有无现场督促、检查与控制机制，医疗行为制度是否健全、规范和落实，都对病案质量有重要影响。因此，加强病案环节质控要以提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力为根本，以建立现场督促，检查与控制机制为重点，以规范、落实医疗行为制度为保障。
1切实提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力
要加强医务人员质量观念、职业道德和法律法规教育，使他们充分认识到加强病案质量管理、保证和维护病案记录完整、真实、及时、准确的重要性，明确自己在病案质量管理过程中应承担的责任，增强质量自我控制意识。定期组织医务人员学习本专业的诊疗和技术操作常规，以及《病历书写基本规范》等病案专业基础知识，强化专业标准意识，严格按照操作规程规范医疗行为，提高医疗文书记录水平。
2建立病案形成过程中的质量监控机制
在临床科室成立由科主任、主治医师和科护士长组成的病案质量监控小组，经常性地自查、自检、自控本科的病案质量，实施对病案质量的现场督促、检查。明确主治医师承担指导、督促住院医师按标准完成每份住院病案的工作职责，必须严格按照《病历书写基本规范》，认真负责、及时地检查住院医师记录的合理性、及时性、合法性和完整性，发现问题及时纠正。科主任应定期检查，审核主治医师对住院医师病案质量控制的结果，对全科病案质量负总责。护士长要认真把好护理记录质量关。医务处应加强病案形成过程中的检查与抽查，督促医师养成及时、规范记录的习惯。
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